國家醫(yī)保局機(jī)構(gòu)設(shè)置出爐 重拳整頓醫(yī)保資金亂象

添加日期：2018年4月10日 閱讀：2351

3月27日，一心堂被央視曝光部分門店出售生活用品，并為消費(fèi)者開具藥品發(fā)票，涉嫌套取醫(yī)保資金，三亞市區(qū)域內(nèi)21家一心堂連鎖藥店被全部停業(yè)整頓。在此之后，多地開始整頓醫(yī)保亂象，這也被外界認(rèn)為是新上線的國家醫(yī)療保障局的“第*把火”。

作為這輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中的“新面孔”，醫(yī)保局從一出現(xiàn)，就受到了業(yè)內(nèi)極大的關(guān)注，它也被認(rèn)為是此次大部制改革中對醫(yī)藥行業(yè)*重要的變化。然而，隨著國家市場監(jiān)督管理總局和國家衛(wèi)生健康委員會相繼召開干部大會，宣布領(lǐng)導(dǎo)班子，醫(yī)保局卻仍還“靜悄悄”。

近日，網(wǎng)上流出關(guān)于國家醫(yī)療保障局的機(jī)構(gòu)設(shè)置。根據(jù)這份設(shè)置計劃，醫(yī)保局將下設(shè)8個組成部門，包括辦公廳、基本醫(yī)療保險司、協(xié)議及法規(guī)司、內(nèi)控監(jiān)管司、信息中心、清算中心、經(jīng)辦中心以及醫(yī)療保險研究室。



從職能來看，基本醫(yī)療保險司將負(fù)責(zé)三保合一后的政策制定和監(jiān)管工作，藥品器材的招投標(biāo)工作則將由協(xié)議及法規(guī)司負(fù)責(zé)，其還將與內(nèi)控監(jiān)管司共同擬定醫(yī)保支付價值等有關(guān)事項(xiàng)。

隨著整頓地方醫(yī)保亂象的開始，作為監(jiān)管部門的醫(yī)保局勢必將發(fā)揮更大的作用，而這個“***強(qiáng)醫(yī)保部門” 接下來的動作又將會出現(xiàn)在哪些方向?

1、重拳出擊醫(yī)保亂象

根據(jù)央視報道，海南三亞市一心堂連鎖藥店出現(xiàn)醫(yī)�？ū划�(dāng)做消費(fèi)卡使用，可用于購買非藥品，并開具虛假名稱發(fā)票，涉嫌套取醫(yī)保資金的情況。在部分醫(yī)保定點(diǎn)藥店，醫(yī)保資金被用來購買床單被罩、衛(wèi)生紙等生活用品，且售價均高于超市。

隨后一心堂發(fā)布公告，承認(rèn)公司所屬海南一心堂門店存在違規(guī)讓顧客使用醫(yī)�？�，支付個人醫(yī)保允許支付范圍以外的商品價款的現(xiàn)象。同時表示，從3月28日起，全面暫停海南一心堂黑龍江醫(yī)保與哈爾濱醫(yī)保的刷卡業(yè)務(wù)，進(jìn)行徹底整改。而后三亞市區(qū)域內(nèi)一心堂21家連鎖藥店全部被停業(yè)整頓。

一心堂回應(yīng)稱，涉嫌違規(guī)刷卡的門店醫(yī)保資質(zhì)為黑龍江醫(yī)保及哈爾濱醫(yī)保個人賬戶，這兩項(xiàng)醫(yī)保因每年有大量黑龍江籍持卡顧客到海南居住，為方便黑龍江民眾的醫(yī)保使用而設(shè)立。海南一心堂開通黑龍江醫(yī)保有10個刷卡端口、哈爾濱醫(yī)保有13個刷卡端口。該部份門店2017年總銷售9,034萬元，上述門店黑龍江省醫(yī)保及哈爾濱市醫(yī)保刷卡消費(fèi)的總金額為1,052萬元，占上述門店總銷售的11.68%，占整個海南一心堂2017年銷售額的2.8%。該部分門店非醫(yī)保品類產(chǎn)品銷售549.67萬元，占該部分門店總銷售的6.58%，毛利額136.57萬元。對于具體涉嫌違規(guī)門店數(shù)量及違規(guī)刷卡金額，公司后續(xù)會進(jìn)一步深入調(diào)查。

騙保行為一直是監(jiān)管部門重拳打擊的對象。根據(jù)審計署發(fā)布的2017年第1號公告《醫(yī)療保險基金審計結(jié)果》，有9個市級和24個縣將醫(yī)�；�金1.20億元，挪用于對外借款等支出;有8個省級、64個市級和186個縣將醫(yī)�；�金22.86億元，擴(kuò)大范圍用于其他社會保障等支出;還有1.4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。

通報顯示，923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。

實(shí)際上，一心堂的事件絕非個案，而類似情況也并非只發(fā)生在海南。近一段時間以來，多地已經(jīng)開始出拳整頓醫(yī)保亂象。

4月8日，天津市社保中心發(fā)布《關(guān)于落實(shí)監(jiān)管責(zé)任強(qiáng)化醫(yī)療保險經(jīng)辦管理有關(guān)工作措施》，綜合施策、共同用力，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦管理，簡化程序要件，維護(hù)參保人員權(quán)益。

同一天，長春市社會醫(yī)療保險管理局下發(fā)《關(guān)于對二十七家定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保違規(guī)的處理通報》，27家定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)擺放生活用品、上傳信息與實(shí)際銷售不符及留存社會保障卡代為劃卡消費(fèi)等三個方面問題被點(diǎn)名通報批評。

早些時候，四川省召開防范和打擊醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保專題新聞通氣會，針對醫(yī)療保險基金監(jiān)管的嚴(yán)峻形勢，四川省將以醫(yī)療保險領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，從2018年起，按年度、分階段，對所有社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)組織拉網(wǎng)式檢查整治，集中三年時間，到2020年，有效遏制醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保行為。

2、下一拳打向哪兒?

隨著醫(yī)保局的成立，此前衛(wèi)計委、發(fā)改委和人社部在藥品價格上三足鼎立的狀態(tài)已經(jīng)瓦解，前者將正式接管藥品市場流通以及銷售*終價格的決定權(quán)。更為重要的是，作為同時擁有定價權(quán)、招標(biāo)采購權(quán)以及支付權(quán)的“***強(qiáng)醫(yī)保部門”，控費(fèi)力度無疑會加大。

根據(jù)機(jī)構(gòu)改革內(nèi)容，醫(yī)保局將承擔(dān)“制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施”的工作，也就意味著該部門成為醫(yī)藥市場的*大購買方，省集中招標(biāo)——醫(yī)院使用藥品——醫(yī)保報銷藥品的體系很可能會產(chǎn)生重大變化，同時這對企業(yè)藥品、醫(yī)療耗材的銷售和使用也將產(chǎn)生巨大影響。

另一方面，擁有價格管理權(quán)也可以有效地從源頭進(jìn)行控費(fèi)，而受影響*大的無疑將會是一批“神藥”、“輔助用藥”以及“高值耗材”。不少省市的醫(yī)院已經(jīng)將輔助用藥和部分中藥注射液暫停使用，而醫(yī)保控費(fèi)的壓力也是與日俱增。有錢有權(quán)的醫(yī)保局上線后，顯然將會進(jìn)一步醫(yī)�；�金預(yù)算管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

2016年，第*批國家藥價談判品種公布，韋瑞德、凱美納和易瑞沙3個品種入選，隨后不少省份將之納入新農(nóng)合，然而很長時間內(nèi)這三個品種并沒有納入資金更為充裕、保障水平更高的城鎮(zhèn)醫(yī)保。而在2017年由人社部主導(dǎo)的第二次國家藥價談判中，36種藥品被納入城鎮(zhèn)醫(yī)保。

根據(jù)南方周末報道，早在2013年3月，《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》就明確提出，要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療管理職能，然而醫(yī)保管理權(quán)到底落在哪個部門始終有所爭論。醫(yī)保局不僅做到了三權(quán)合一，還被寄予了推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的期望。

藥價談判品種落地需要更多的配套政策。但深究背后的原因，其中一個重要的問題就是在于，過去多年很多所謂的“神藥”以及可有可無的輔助用藥擠占據(jù)了很大一部分醫(yī)保資金，現(xiàn)在全國層面都在加大不合理用藥目錄。國家精挑細(xì)選的藥價談判產(chǎn)品，必然有臨床價值的急需產(chǎn)品，所以，通過擠壓“神藥”以換取更多的資金用在這些產(chǎn)品上。

在發(fā)布新版醫(yī)保目錄之后，人社部還推出“醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整”的制度。有消息稱，動態(tài)調(diào)整的更為詳細(xì)的具體規(guī)則正在制定，而調(diào)整的則會在2019年正式開始。屆時，通過全國數(shù)據(jù)監(jiān)測及臨床價值判斷，“神藥”則會被調(diào)出。

責(zé)任編輯：田月華 wealthfootsteps.com 2018-4-10 14:32:49

文章來源： E藥經(jīng)理人