陜西醫(yī)保實現(xiàn)跨省結(jié)算 **建議防止過度醫(yī)療

添加日期：2017年6月6日 閱讀：1536

要符合條件，陜西人到外地和外地人到陜西的住院費用可以用醫(yī)�？ㄖ苯咏Y(jié)算。

記者從陜西省人社廳醫(yī)療保險處獲悉，從6月1日起，陜西省13個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已與全國31個省份醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，與新疆維吾爾自治區(qū)等13個省(區(qū))一道，成為全國首批全部統(tǒng)籌地區(qū)接入國家異地結(jié)算平臺的省份。

據(jù)人社部公開信息，截至2017年5月5日，除西藏外，全國其他31個省份均整體或部分接入國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，共開通160個地區(qū)和1008家跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

人社部副部長游鈞6月2日要求人社部門決戰(zhàn)6、7、8三個月，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用全部實現(xiàn)直接結(jié)算。

值得注意的是，盡管城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的“二保合一”正在全國范圍內(nèi)加速推進(jìn)，但具體到異地結(jié)報的互聯(lián)互通上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合仍然分屬兩個系統(tǒng)。

除了城鄉(xiāng)居民異地結(jié)算進(jìn)度不同，隨著異地直接結(jié)報的覆蓋范圍越來越大，如何在分級診療大背景下重構(gòu)而非沖擊就醫(yī)秩序，仍是待解的難題。

異地結(jié)報有前置條件

據(jù)陜西省人力資源和社會保障廳介紹，使用醫(yī)�？�跨省結(jié)算有前置條件。即參保人員須由單位統(tǒng)一或個人提前備案至居住地的統(tǒng)籌區(qū)，持社�？ㄔ趯�應(yīng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能實現(xiàn)住院醫(yī)療費直接結(jié)算。

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道獲悉，陜西省目前已開通184家跨省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)供參保人員選擇就醫(yī)，且定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量還在不斷變化，參保人員可上網(wǎng)查詢定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)*新情況。

醫(yī)保之外，陜西省新農(nóng)合異地結(jié)報的推進(jìn)情況仍未可知，可以肯定的是，在異地結(jié)報的推進(jìn)上，陜西的醫(yī)保與新農(nóng)合仍分屬兩個系統(tǒng)。

去年11月，陜西、甘肅、海南等8省簽署了新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)協(xié)議。也就是說，盡管陜西醫(yī)保已與31省份互聯(lián)互通，但新農(nóng)合的互通范圍不盡相同。

除了參保人員在異地結(jié)報上待遇不統(tǒng)一，兩個異地結(jié)報系統(tǒng)也給醫(yī)院帶來了新的負(fù)擔(dān)。南開大學(xué)風(fēng)險管理與保險系教授朱銘來告訴記者，在一些完成了名義上“二保合一”的地方，醫(yī)院仍然同時操作多個不同的結(jié)算系統(tǒng)，隨著異地結(jié)報系統(tǒng)的上線，醫(yī)院的結(jié)算端又增加了一個系統(tǒng)。

“醫(yī)保和新農(nóng)合實際上沒有完成有機(jī)的整合。”國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道，盡管“二保合一”，但由于合并后的主管部門尚未明確，因此“兩�！钡墓ぷ飨到y(tǒng)、數(shù)據(jù)等仍然割裂。

“政策大方向已經(jīng)明確。”朱銘來認(rèn)為，建設(shè)數(shù)據(jù)庫、捋順行政管理都需要一段完善時間，目前仍處于過渡期。

如何防止患者涌向大醫(yī)院

按照人社部、財政部于去年12月下發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》，2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。

從符合異地安置條件到符合轉(zhuǎn)診條件，異地就醫(yī)結(jié)算的覆蓋范圍正不斷擴(kuò)大，難度也逐步上升，因為相比異地安置，把關(guān)符合條件的轉(zhuǎn)診難度更大。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究所的一位教授曾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道表示，異地結(jié)報加大了醫(yī)�？刭M的難度，和分級診療要求的就醫(yī)秩序相悖。

朱銘來認(rèn)為，參保人員渴望更好的醫(yī)療資源，異地結(jié)報無疑會刺激醫(yī)療需求的增長。江宇則認(rèn)為，如果分級診療制度不成形，異地結(jié)報就會加劇患者涌向大醫(yī)院。

如何在異地就醫(yī)方便患者的同時，兼顧醫(yī)療資源的合理配置，防止分級診療倒退?

對此，各地普遍采用嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序、使用報銷杠桿適度降低報銷比例等方式限制患者直接涌向大醫(yī)院，但效果如何仍有待觀察。

異地結(jié)報看起來只是就醫(yī)結(jié)算地點和流程的變更，背后卻關(guān)涉到地方政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的行政配置。

朱銘來告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道，與只涉及資金的養(yǎng)老金不同，異地結(jié)報不僅需要籌資標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例不同的地區(qū)間談判協(xié)調(diào)，還涉及對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用，這也是新農(nóng)合的統(tǒng)籌層級仍然在縣，醫(yī)保的統(tǒng)籌層級仍然在市，二者都很難直接提升到省級甚至全國范圍的原因。

“不同地區(qū)的地方政府對于公立醫(yī)院的投入水平也完全不同。”江宇認(rèn)為，公立醫(yī)院的投入及發(fā)展水平差異是異地結(jié)算背后更深層次的問題。

從國際上看，公立醫(yī)院占比90%以上的英國能做到醫(yī)保報銷“全國一盤棋”，這是因為英國的公立醫(yī)院均由中央財政投入，患者不論是在牧場還是在城市，費用均由中央財政承擔(dān)。

對于異地結(jié)報的痛點，**的共識是醫(yī)保機(jī)構(gòu)很難跨地區(qū)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。

朱銘來認(rèn)為，異地結(jié)報快速推進(jìn)的背景下，由于很難跨省監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后的地區(qū)醫(yī)�；�金風(fēng)險更大。江宇則表示，由于不同地區(qū)的醫(yī)保基金不在同一個筐里，跨地區(qū)監(jiān)管的難度使得騙保、過度醫(yī)療等有了可乘之機(jī)。

對此，**認(rèn)為，應(yīng)該盡快在國家層面規(guī)范、統(tǒng)一診療路徑，防止過度醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)療費用過快上漲。此外，仍然要回到公立醫(yī)院改革的路徑上，提升基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療能力，通過分級診療避免醫(yī)療資源的濫用和浪費。

對于落后地區(qū)的醫(yī)�；�金赤字風(fēng)險，朱銘來建議，這些地區(qū)可探索在省級層面由財政出資設(shè)立風(fēng)險基金，防止醫(yī)�；�金因異地結(jié)報穿底。

責(zé)任編輯：田月華 wealthfootsteps.com 2017-6-6 14:57:02

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