2017醫(yī)改年終考 尋路分級診療

添加日期：2017年12月22日 閱讀：1307

全面取消藥品加成、公立醫(yī)院改革繼續(xù)深化、簽約家庭醫(yī)生基層首診、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度全面鋪展、醫(yī)聯(lián)體遍地開花、資本加大進入健康服務行業(yè)……琳瑯滿目的行動，顯然值得醫(yī)改的每一個參與者去讀懂甚至吃透，取其精華，行遠升高。

我們可以看到，更能夠感受到，與醫(yī)療有關的各個領域，都在被這場醫(yī)改浪潮裹挾著，進入新的征程。值此年末，健康界推出《2017年醫(yī)改終盤點》，多角度、多維度去展示這一年改革的攻堅力度，讓探索和思考，助力改革者更理性地洞察過去，設計未來。

距離2017年結束，還有不到半個月的時間，全國目前還有35%省份未完成分級診療工作考核評價標準。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年，全國分級診療試點城市數(shù)量達321個，占地市級以上城市的95%。質量與數(shù)量如此懸殊的背后，是分級診療制度建設現(xiàn)狀的真實寫照。

2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確了2017年分級診療工作考核評價標準。據(jù)中國經(jīng)濟衛(wèi)生學會會長饒克勤介紹，目前，全國各地分級診療制度建設側重點有所不同。部分省份注重建設醫(yī)聯(lián)體或家庭醫(yī)生制度;有的省份注重遠程診療與慢病管理……

 

“全世界只有我國患者想到哪看病就到哪看病。”北京大學中國國家發(fā)展研究院教授李玲強調，在醫(yī)療服務市場上，靠價格機制解決不了患者趨高的問題。所以，需要建立分級診療制度，約束患者就診流向�！暗�分級診療重點不在分，而是為了整合各方資源，以期為患者提供覆蓋全生命周期的醫(yī)療服務。”

很多致力于醫(yī)改的**人士坦言，分級診療制度建成之日，方是中國醫(yī)改成功之時。然而，35%未達標省份該如何發(fā)力?饒克勤、李玲、葛延風、吳明分別從四個角度指點迷津。

兩大抓手持續(xù)發(fā)力

2017年，我國推進分級診療制度建設已經(jīng)不僅僅停留在政策制定與出臺上，打造兩大抓手，醫(yī)聯(lián)體建設與家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展提速。

2017年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，明確到2017年底，全國所有三級醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設;到2020年底，所有二級醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部參與醫(yī)聯(lián)體。

長期以來，我國分級診療制度建設難以突破的一大原因就是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療資源供給能力不足，優(yōu)勢醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)療機構。通過醫(yī)聯(lián)體建設，國家希望上級醫(yī)療機構能夠通過人才幫扶、學科建設等方式，將優(yōu)質醫(yī)療資源輸送到基層，幫助基層醫(yī)生提升技能。

截至今年6月底，全國已有1764家三級醫(yī)院牽頭組建了多種形式的醫(yī)聯(lián)體，占全國三級醫(yī)院總數(shù)的八成;已有321個地級以上城市開展醫(yī)聯(lián)體建設試點，占全國地級以上城市總數(shù)的94.7%。與數(shù)量形成鮮明對比，醫(yī)聯(lián)體建設質量有待提升，緊密型醫(yī)聯(lián)體占比較低。**建議，醫(yī)聯(lián)體建設不能一味追求數(shù)量，今后應更加關注如何真正打通醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的聯(lián)系。

除了通過醫(yī)聯(lián)體建設分解上級醫(yī)院醫(yī)療資源到基層，國家還同步實行家庭醫(yī)生簽約服務，希望家庭醫(yī)生扮演好健康守門人角色，以期將患者留在基層。2016年6月，國家衛(wèi)計委等七部門聯(lián)合印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》;2017年，國家衛(wèi)計委再次印發(fā)《關于做實做好家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》，明確2017年工作目標。

國家衛(wèi)計委要求，2017年，以省為單位，要在85%以上的地市開展家庭醫(yī)生簽約服務，簽約人群覆蓋率達到30%以上，老年人、孕產婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。

近日，國家衛(wèi)計委公布數(shù)據(jù)，截至2017年11月底，全國家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋5億人，全人群簽約率達35%，實現(xiàn)預期目標。國家衛(wèi)計委表示，2018年，要做實做細家庭醫(yī)生簽約服務。一是完善政策，加強對基層衛(wèi)生人員的培養(yǎng)培訓。二是提升能力，合理設置簽約服務內容，突出簽約重點人群，開展分類指導。三是推廣先進地區(qū)經(jīng)驗，提高居民參與的積極性。

據(jù)國家衛(wèi)計委副主任王賀勝介紹，2017年，三級醫(yī)院積極參與醫(yī)聯(lián)體試點，推動同級醫(yī)院檢查檢驗結果湖人，探索出城市醫(yī)療集團、縣域共同體、�？坡�(lián)盟、遠程醫(yī)療等有效模式。未來，我國將繼續(xù)完善醫(yī)聯(lián)體內部權責分擔機制，推進疾病預防、治療、健康管理相結合，進一步擴大家庭醫(yī)生簽約服務隊全人群的覆蓋范圍。

可以預見，2018年分級診療制度建設中，醫(yī)聯(lián)體與家庭醫(yī)生簽約服務兩大抓手將發(fā)揮更加舉足輕重的作用。

四位大咖指點迷津

改革方向已定，如何落地?饒克勤、李玲、葛延風、吳明分別從頂層設計、經(jīng)濟理論、醫(yī)療產業(yè)、醫(yī)保支付等方面，獻計獻策。

饒克勤：四個機制+四個結合

饒克勤認為，分級診療制度建設，首先需明確建立四大機制的深刻含義。

一是建立首診制度。饒克勤認為，建立這一制度，需群眾自愿，但更需政策約束。其核心是通過強基層提升其醫(yī)療服務能力，讓百姓信任基層醫(yī)療機構;通過家庭醫(yī)生簽約服務，不斷拓寬社區(qū)首診的路徑。以家庭醫(yī)生為核心的上海分級診療制度建設經(jīng)驗可供借鑒。

二是根據(jù)急慢分治、先全科后�？频脑瓌t，明確常見病、多發(fā)病、診斷明確的疾病診療在基層，超過其定位與服務能力的疾病，由基層轉診上級�？苹蚓C合醫(yī)院。饒克勤認為，建立這一制度，其關鍵是把術后或急癥康復、慢病管理患者轉回社區(qū)。

三是建立統(tǒng)一預約轉診規(guī)則。饒克勤強調，上級醫(yī)院預約就診號源要提前預留、預先開放給基層首診，且需要轉診的患者。“或可考慮建立急診五類分診和先全科后�？频哪Ｊ�。”饒克勤認為，江蘇基層轉診預約服務是一個值得借鑒的模式。

四是根據(jù)分級診療建設要求推進醫(yī)保支付方式改革�！搬t(yī)保支付制度是分級診療的關鍵性制度�！别埧饲趶娬{，國際經(jīng)驗表明，在節(jié)約醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質量等方面，支付方式改革的成效更有持久性。在這一方面，安徽經(jīng)驗值得學習。

饒克勤強調，分級診療制度建設不能單打獨斗，要做到與公立醫(yī)院改革、藥品制度改革、醫(yī)療服務價格調整、信息技術應用有機結合。例如，醫(yī)聯(lián)體建設、基本藥物制度建設、遠程會診等，其改革情況直接關系著分級診療制度建設的成敗。

李玲：分級診療是為了整合醫(yī)療

以饒克勤的四個機制及四個結合為基礎，李玲認為，部分經(jīng)濟學知識能夠對分級診療制度建設提供理論基礎。

李玲認為，建立分級診療制度，是為了以患者健康為中心，通過整合醫(yī)療衛(wèi)生體系各個層次、各個方面的資源，加強協(xié)作和資源共享，提供包括預防、保健、治療、康復、健康管理在內的一體化的全面健康服務。

為了實現(xiàn)以上目標，需要整合公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務資源，整合基本醫(yī)療和專科醫(yī)療服務，通過建立縱向一體化的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，進而實現(xiàn)機構設置和管理上的一體化，*終建成各醫(yī)療機構通力合作的體制和機制。然而，醫(yī)療機構在提供醫(yī)療服務方面，處于雜亂無章的局面。

李玲認為，三級轉診網(wǎng)絡有助于發(fā)揮醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟與范圍經(jīng)濟，但醫(yī)院首先需要通過提高內部管理、優(yōu)化診療流程，以提高醫(yī)院運行效率。目前，醫(yī)院收入多被用于建設基礎設施、增加床位等方面，醫(yī)院擴張成為一種“潮流”。李玲強調，醫(yī)院無序擴張可能使得醫(yī)院規(guī)模超過*優(yōu)值，從而帶來資源的浪費，并降低社會福利�！搬t(yī)院應該科學確定*優(yōu)規(guī)模�！�

而針對我國分級診療制度建設過程中的大醫(yī)院不愿意放、基層醫(yī)院接不住、患者不信任基層三大難題，李玲提及，廈門做出了很好的示范。

廈門取消對三級醫(yī)院門診工作量的定額補助，調整為與分級診療績效掛鉤的財政補助機制。為了強基層，廈門加快社區(qū)衛(wèi)生服務中心標準化建設，改革基層績效工資。為了引導患者有序就醫(yī)，廈門采取差別化價格和醫(yī)保制度政策。而整個分級診療建設，來自三級醫(yī)院的專科醫(yī)師、來自基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)師、取得國家培訓認證的健康管理師，為其保駕護航。

葛延風：建立多層次的康復護理體系

與李玲的想法不謀而合，國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部部長葛延風同樣認為，分級診療的核心不是分，是為了將健康促進、疾病預防、疾病治療、康復及臨終關懷等管理服務整合在一起，提供終身健康服務。

針對我國初級衛(wèi)生服務體系仍然薄如薄弱、二三級醫(yī)院盲目擴張、機構之間仍以競爭為主等弊病，葛延風認為，急需提出應對舉措。在強基層、控制大醫(yī)院盲目擴張等舉措基礎上，葛延風建議建立多層次、高質量的康復護理體系。他強調，可以考慮將現(xiàn)有的一級、二級醫(yī)院改造成為專業(yè)的康復護理機構，讓初級衛(wèi)生服務體系承擔更多的康復護理職能，并通過行政規(guī)制、經(jīng)濟激勵等舉措，將需要康復護理的患者及時下轉到相應機構。

醫(yī)聯(lián)體建設與家庭醫(yī)生簽約服務被視為分級診療制度建設的兩大抓手，葛延風建議，應該建立不同層級機構間的信息互聯(lián)互通機制。針對目前的醫(yī)聯(lián)體建設，他認為，應該重點發(fā)展區(qū)域內醫(yī)聯(lián)體，形成明確的服務半徑和大致固定的人群�！坝袟l件的地區(qū)可以考慮建立兩個以上的醫(yī)聯(lián)體，以發(fā)揮競爭作用�！�

吳明：限制了患者但不限制醫(yī)院

北京大學醫(yī)學部主任助理吳明則認為，推進分級診療首先要控制三級醫(yī)院。目前，二級醫(yī)院普遍希望能夠上升至三級醫(yī)院。但現(xiàn)實情況是，其規(guī)模與收入增加了，但收治的疑難病例數(shù)并沒有增加，甚至出現(xiàn)了減少的趨勢。她強調，目前的分級診療過多集中在患者端，采取很多舉措限制患者流向，但沒有限制醫(yī)院端，例如沒有限制三級公立醫(yī)院規(guī)模。

如何通過三醫(yī)聯(lián)動推進分級診療，吳明建議，在醫(yī)保方面，要實施臨床路徑下的按病種付費，引導醫(yī)院和醫(yī)生主動控制成本，其關鍵是結余留用;在醫(yī)藥方面，壓低藥品耗材價格是關鍵，其中，兩票制、集中采購等都是關鍵性的改革舉措;在醫(yī)療方面，要改變醫(yī)院運行機制，規(guī)范行為的同時改革收入分配機制，以調動醫(yī)務人員積極性。

吳明強調，推進分級診療，政府部門合作是關鍵。例如，醫(yī)保支付方式改革不僅需要解決如何適應疾病和患者的復雜性等技術層面的問題，更需要確定如何影響醫(yī)院和醫(yī)生行為等操作層面上的問題，政府相關職能部門也要形成合力。

他山之石：美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)啟示錄

分級診療并不是我國的特色產物，雖然各個國家政治經(jīng)濟、社會制度不同，但大多建立了以基層首診、有序轉診為核心的分級診療制度。而其他國家的經(jīng)驗或可為我國提供借鑒意義。

例如，以美國為代表的保險契約制度，參保人必須先到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，確有需要才能轉診，患者若選擇自由就診，則參保費用將大大提高。

以英國為代表的國民醫(yī)療保險制度，規(guī)定首診必須在全科醫(yī)生，實行嚴格的“守門人”制度，三級醫(yī)療機構除了急診之外，不得接受門診。

盡管日本沒有實行強制轉診，但其利用經(jīng)濟杠桿引導患者分級就診。如果患者直接到三級醫(yī)院看病，需要支付高額掛號費，相反，逐級向上轉診則看病費用會比較低。

**認為，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)是一個具有參考意義的轉診體系。該系統(tǒng)管理153個大型醫(yī)療中心、909個門診中心、135個老年護理院、232個退伍軍人中心和108個家庭護理機構，是美國*大的垂直管理的公立醫(yī)院系統(tǒng)。

根據(jù)醫(yī)療服務連貫性原則，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)將所有醫(yī)療機構按照地理和轉診習慣，分為22個區(qū)域性整體化服務網(wǎng)絡，每個區(qū)域網(wǎng)絡都設置一個基本的預算和管理單位，確定管理責任主體。按照人頭支付，將資金統(tǒng)一撥付給沒個區(qū)域性整體化服務網(wǎng)絡，而不是直接給各個醫(yī)院和診所。

注重初級醫(yī)療、預防醫(yī)療和慢病管理，每位退伍軍人申請登記注冊時，必須制定一家門診中心作為其初級醫(yī)療場所。借助一整套醫(yī)療信息系統(tǒng)，如全系統(tǒng)互聯(lián)互通的電子病歷、臨床決策支持系統(tǒng)、電子化醫(yī)囑、臨床數(shù)據(jù)等，數(shù)據(jù)化、標準化的管理和決策成為可能。

借助信息系統(tǒng)，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)構造了大量衡量健康結果的指標，如預防指數(shù)、慢病保健指數(shù)等，對醫(yī)療質量進行持續(xù)的跟蹤測量，并在系統(tǒng)內公布。利用標準化指標，總部每年與管理者簽訂績效合同，以對管理進行問責。

業(yè)內人士提到，信息化+公立醫(yī)院體系或許是中國醫(yī)療服務主力未來的方向。

責任編輯：田月華 wealthfootsteps.com 2017-12-22 13:49:58

文章來源：健康界