添加日期：2017年11月22日 閱讀：3191
11月21日，浙江省5部門發(fā)布征求該省《關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險制度的通知》意見的公告(以下簡稱《意見》)，公告要求如有修改意見或建議，于2017年11月29日前反饋至浙江省人社廳醫(yī)保處。
其中，我們注意到《意見》中明確要求“衛(wèi)生計生部門要及時將納入大病保險特殊藥品掛網(wǎng)采購，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍”。這一要求的提出，將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及廠商、患者吃下一顆定心丸。畢竟，藥占比政策考核下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對貴藥的處方開出越來越謹(jǐn)慎，稍有不慎就超出醫(yī)院的指標(biāo)，醫(yī)保支付也會有所顧慮。
2015年，浙江省人社廳經(jīng)過談判，從31種高值藥品中遴選出15種特殊藥品，分別是：格列衛(wèi)、力比泰、易瑞沙、里葆多、愛必妥、晴唯可、抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白、赫賽汀、諾其、美羅華、類克、福斯利諾 (碳酸鑭)、泰欣生、索馬杜林、復(fù)泰奧。此后，這些特特藥陸續(xù)納入各地市的大病保險支付范圍。
此次《意見》的征求，意味著該省或?qū)⒅貑⑿乱惠喌奶厮幷勁兄贫ㄐ碌哪夸��！兑庖姟访鞔_，我省根據(jù)大病疾病譜變化情況，結(jié)合大病保險基金承受能力，通過公開談判，將大病治療必需、臨床療效明確、群眾呼聲強(qiáng)烈、治療費(fèi)用較高的特殊藥品，逐步納入大病保險支付范圍。特殊藥品目錄由省人力社保廳會同有關(guān)部門制定實施。
《意見》提出，原則上，大病保險*低支付比例不低于60%。雖然不占藥占比考核，但要求加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助性、營養(yǎng)性等臨床重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理，擴(kuò)大處方點(diǎn)評覆蓋面，提高合理檢查、合理用藥水平，將所節(jié)省大病保險基金用于加大大病患者保障力度。
此外，商業(yè)保險也將納入到大病醫(yī)保領(lǐng)域，將 采取公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)等方式選擇1家商業(yè)保險公司統(tǒng)一承辦全市范圍大病保險業(yè)務(wù)。另外可喜的是，浙江給出政策，引導(dǎo)參保人員利用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結(jié)余4000元以上部分為本人及近親屬購買大病商業(yè)健康險。
以下是《意見》正文，如有修改意見或建議，于2017年11月29日前反饋至浙江省人社廳醫(yī)保處。
浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省財政廳浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會 浙江省民政廳中國保險監(jiān)督管理委員會浙江監(jiān)管局關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險制度的通知
各市、縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會(局)、民政局，嘉興市社會保障事務(wù)管理局，各有關(guān)單位：
為全面貫徹落實黨的十九大關(guān)于加強(qiáng)社會保障體系建設(shè)和完善大病保險制度的重要精神，按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險制度有關(guān)問題的通知》(浙政辦發(fā)〔2014〕122號)，進(jìn)一步減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實施精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)管理、精準(zhǔn)保障，有效提高重特大疾病保障水平，建立健全更加緊密更加平衡更加充分的多層次醫(yī)療保障體系，努力實現(xiàn)“制度強(qiáng)、服務(wù)強(qiáng)、人民健康水平高、群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度高”的“兩強(qiáng)兩高”醫(yī)改目標(biāo)，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步完善大病保險制度有關(guān)事項通知如下：
一、健全大病保險籌資機(jī)制
(一)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)比例。原則上，每年大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于45元，參保人員個人籌資比例不低于40%。
(二)規(guī)范籌資方式。按照權(quán)責(zé)對等、精算平衡原則，完善政府、單位、個人合理分擔(dān)的大病保險多渠道籌資機(jī)制。政府、單位部分從職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中整體劃撥�；踞t(yī)療保險參保人員個人部分從個人賬戶中劃撥，沒有建立個人賬戶的由參保人員個人繳費(fèi)。大病保險基金與職工基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金一并籌集，實行專賬管理、獨(dú)立核算。
(三)全面實行大病保險市級統(tǒng)籌。以設(shè)區(qū)市為單位，大病保險實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一基金核算，大病保險基金實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。
二、提高大病保險保障水平
(四)適當(dāng)提高報銷比例。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險基金和個人分擔(dān)。原則上，大病保險*低支付比例不低于60%。各設(shè)區(qū)市根據(jù)大病患者醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)、大病保險基金承受能力，科學(xué)設(shè)置大病保險分段支付比例。合規(guī)費(fèi)用是指在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定(特殊)病種門診費(fèi)用中按規(guī)定需由個人支付的自理、自付費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險特殊藥品的費(fèi)用。
(五)完善特殊藥品管理。根據(jù)我省大病疾病譜變化情況，結(jié)合大病保險基金承受能力，通過公開談判，將大病治療必需、臨床療效明確、群眾呼聲強(qiáng)烈、治療費(fèi)用較高的特殊藥品，逐步納入大病保險支付范圍。特殊藥品目錄由省人力社保廳會同有關(guān)部門制定實施。
三、建立貧困人群大病保障傾斜機(jī)制
(六)免除貧困人群起付標(biāo)準(zhǔn)。對特困供養(yǎng)人員、*低生活保障家庭成員免除大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。具體人員由民政部門認(rèn)定，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息共享機(jī)制。
(七)建立健全大病精準(zhǔn)救助機(jī)制。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)貼政策，繼續(xù)做好資助參保工作，確保特困供養(yǎng)人員、*低生活保障家庭成員、*低生活保障邊緣家庭成員等救助對象及時參加大病保險。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的有效銜接，實施綜合保障，切實提高醫(yī)療保障水平，緩解貧困人群的重特大疾病風(fēng)險。有條件設(shè)區(qū)市可加大救助力度，進(jìn)一步減輕貧困人群大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(八)實行先診療后付費(fèi)。貧困人群大病患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實行先診療后付費(fèi)。推進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”信息交換和即時結(jié)算，貧困人群出院時支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。
四、規(guī)范大病保險商保承辦
(九)明確大病保險商保承辦模式。大病保險承辦可選擇商業(yè)保險公司與政府盈虧共同分擔(dān)模式或政府購買服務(wù)與激勵考核相結(jié)合模式。商業(yè)保險公司與政府盈虧共同分擔(dān)模式，即遵循收支平衡、保本微利原則，合理設(shè)定商業(yè)保險公司盈虧率，對超出預(yù)定盈余的超額結(jié)余和政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制和分擔(dān)機(jī)制。政府購買服務(wù)與激勵考核相結(jié)合模式，即合理確定服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對商業(yè)保險公司實行盈虧考核，考核結(jié)果與服務(wù)費(fèi)支付和獎勵相掛鉤，服務(wù)費(fèi)用和獎勵資金由各級財政承擔(dān)。
(十)完善大病保險招投標(biāo)機(jī)制。堅持公平、公正、公開原則，由省人力社保廳會同省保監(jiān)局等相關(guān)部門通過公開招標(biāo)，確定若干家具有承辦浙江省范圍內(nèi)大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)的商業(yè)保險公司。各設(shè)區(qū)市在省定商業(yè)保險公司范圍內(nèi)，按照浙江省大病保險招投標(biāo)管理指引相關(guān)規(guī)定，采取公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)等方式選擇1家商業(yè)保險公司統(tǒng)一承辦全市范圍大病保險業(yè)務(wù)。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦部門與商業(yè)保險公司簽訂保險合同和承辦協(xié)議，協(xié)議期限原則不少于3年。本通知印發(fā)前各設(shè)區(qū)市簽訂的商業(yè)保險承辦合同繼續(xù)執(zhí)行，期滿后按本通知實施。
(十一)鼓勵開發(fā)大病商業(yè)健康險種。鼓勵商業(yè)保險公司針對我省大病患者疾病風(fēng)險特征，開發(fā)設(shè)計具有吸引力的大病商業(yè)健康險種，引導(dǎo)參保人員利用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結(jié)余4000元以上部分為本人及近親屬購買大病商業(yè)健康險。
五、工作要求
(十二)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地相關(guān)部門要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，建立健全部門協(xié)調(diào)、多方參與的工作機(jī)制。人力社保部門要抓緊制定完善大病保險制度實施方案。衛(wèi)生計生部門要及時將納入大病保險特殊藥品掛網(wǎng)采購，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為。民政部門要完善大病醫(yī)療救助和監(jiān)督管理，加強(qiáng)醫(yī)療救助、社會慈善與基本醫(yī)療保險、大病保險政策銜接和信息共享。財政部門要加強(qiáng)大病保險預(yù)決算管理，加大大病保障財政投入。保險監(jiān)管部門要按照保險監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對商業(yè)保險公司投標(biāo)、承保、理賠等市場行為的監(jiān)管，引導(dǎo)商業(yè)保險公司提高大病保險承辦服務(wù)水平;會同人力社保、財政等部門查處商業(yè)保險公司惡意壓價競爭等違規(guī)行為。
(十三)加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)管。人力社保部門會同財政等相關(guān)部門要加強(qiáng)對大病保險基金的監(jiān)管。按照“控總量、擠水份、騰空間、強(qiáng)保障”的思路，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助性、營養(yǎng)性等臨床重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理，擴(kuò)大處方點(diǎn)評覆蓋面，提高合理檢查、合理用藥水平，將所節(jié)省大病保險基金用于加大大病患者保障力度。
(十四)加強(qiáng)政策宣傳。充分利用主流媒體平臺，廣泛宣傳大病保險政策，提高大病保險政策知曉度，增強(qiáng)群眾大病保險獲得感、幸福感、安全感，強(qiáng)化全社會大病風(fēng)險防范意識。
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