膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)的護(hù)理41例

添加日期：2010年5月8日 閱讀：3307

　　對(duì)浸潤性和多次反復(fù)性膀胱癌的患者,治好性膀胱全切除術(shù)是*有可能治好的方法[1]。膀胱全切代膀胱術(shù)后尿流改道的方式很多,各有優(yōu)缺點(diǎn),非原位尿流改道術(shù)給生活帶來諸多不便。而原位可控“W”形回腸膀胱術(shù)的新膀胱在容量和功能上接近于正常膀胱,容量大,充盈時(shí)順應(yīng)性好,且無反流[2],既可以原位排尿,又有排空功能,提高了膀胱全切患者的生活質(zhì)量。我院1995-2004年共行原位回腸新膀胱術(shù)41例,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
　　
　　臨床資料
　　
　　1.一般資料。本組41例,均為男性,年齡41～70歲。其中膀胱移行細(xì)胞癌38例,膀胱平滑肌肉瘤1例,腺性囊性膀胱炎2例。膀胱移行細(xì)胞癌中,可做膀胱部分切除的單發(fā)腫瘤2例,考慮腫瘤反復(fù),本人要求全切者外,余36例為多發(fā)腫瘤、巨大腫瘤和三角區(qū)腫瘤,平滑肌肉瘤為T2期。2例腺性囊性膀胱炎在三角區(qū)和輸尿管口周圍廣泛生長乳突樣腫物,并伴有血尿和嚴(yán)重排尿困難。全部病例均全面檢查,確定遠(yuǎn)處和盆腔淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移,心、肝、腎功能正常,全身狀態(tài)可耐受本手術(shù)。
　　
　　2.手術(shù)方法。全部膀胱全切時(shí)在離前列腺尖部約1.5cm處橫斷前列腺體后挖去增生的前列腺或用電刀切除前列腺組織,保留部分前列腺被膜與腸袋吻合,切取帶蒂回腸40～50cm,兩端縫合關(guān)閉折疊排列并縫合成“W”形,并排4條腸段間用線間斷或連續(xù)縫合漿肌層連接,縱形切開回腸系膜對(duì)側(cè)腸壁,中間腸瓣之間用線全層鎖邊縫合,左右輸尿管放在相對(duì)應(yīng)的兩旁漿肌層縫合的溝內(nèi),輸尿管口用線間斷縫合在漿肌層固定,輸尿管內(nèi)置入雙“J”導(dǎo)管后將兩側(cè)腸瓣覆蓋在輸尿管上,用線全層鎖邊縫合,形成壁外腸壁下隧道,輸尿管口再用線與覆蓋的腸壁間斷縫合加強(qiáng)固定,自尿道口插入三腔氣囊導(dǎo)尿管,用線將雙“J”導(dǎo)管下端和導(dǎo)尿管**連在一起,代膀胱腸袋兩側(cè)置引流管,縫合關(guān)閉腹膜和切口。
　　
　　3.結(jié)果。本組41例術(shù)后均能自尿道正常排尿,一次*大排尿量290～550ml。尿漏2例,早期尿漏1例,漏口在腸袋與前列腺被膜吻合處,經(jīng)加大氣囊導(dǎo)尿管牽引力后治好;1例術(shù)后10d尿漏,系沒能及時(shí)糾正患者低蛋白狀態(tài),腸側(cè)側(cè)吻合處漏尿,經(jīng)及時(shí)糾正低蛋白狀態(tài)后治好。以上病例術(shù)后隨訪,1例術(shù)后3個(gè)月盆腔及腹腔內(nèi)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移死亡,3例術(shù)后單側(cè)腎積水,1例雙側(cè)腎積水,均系輸尿管吻合處狹窄。
　　
　　護(hù)理
　　
　　一、術(shù)前護(hù)理
　　
　　1.心理護(hù)理。患者血尿長期不愈又被確診為膀胱癌,加上此手術(shù)術(shù)程長,難度大,且術(shù)后可有漏尿、尿失禁、腫瘤反復(fù)的可能,導(dǎo)致患者及家屬出現(xiàn)焦慮、恐懼心理,因此,術(shù)前應(yīng)向患者耐心做好解釋、安慰工作,講解手術(shù)的必要性及此手術(shù)較非可控尿流改道術(shù)的優(yōu)點(diǎn),并介紹同類患者術(shù)后良好的康復(fù)狀態(tài)。術(shù)后患者可由原尿道自然排尿,提高生活質(zhì)量,保持自我形象。通過解釋使患者減輕或消除不良心理,以*佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。
　　
　　2.術(shù)前檢查。術(shù)前為患者全面檢查血常規(guī),出凝血時(shí)間,心、肝、腎功能,血糖以及尿培養(yǎng)等,改善全身狀況,糾正電解質(zhì)平衡紊亂;尿路感染者先控制尿路感染;糖尿病患者術(shù)前血糖控制在7～9mmol/L;貧血伴血小板減少患者,輸血、藥物治療后血小板上升到96×109/L。
　　
　　3.飲食護(hù)理及腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1周開始給予高熱量、高蛋白、豐富的維生素、少渣飲食,適當(dāng)給予輸血及血漿等,以增強(qiáng)患者體質(zhì)和對(duì)手術(shù)的耐受力,有利于清潔腸道和促進(jìn)傷口愈合。術(shù)前3d開始口服抗炎藥,如利福平、甲硝唑、氟哌酸等,以殺滅腸道細(xì)菌,防止術(shù)后感染。術(shù)前3d開始流質(zhì)飲食并每晚給予肥皂水灌腸,術(shù)前1d晚給予蓖麻油30ml口服,術(shù)晨用生理鹽水清潔灌腸10余次,直至無腸黏液洗出,術(shù)晨留置胃管。
　　
　　二、術(shù)后護(hù)理
　　
　　1.術(shù)后置患者于監(jiān)護(hù)室,病室要保持清潔,定時(shí)消毒空氣及地面。密切觀察生命體征的變化及氧飽和度監(jiān)測(cè)。由于此手術(shù)時(shí)間長,術(shù)中出血、滲血多,術(shù)后要足量補(bǔ)充抗生素、血液、電解質(zhì),每日確保液體準(zhǔn)確輸入,防止發(fā)生低血容量性休克,及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,及早發(fā)現(xiàn)心、腦血管意外和肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
　　
　　2.各種引流管的護(hù)理。(1)此手術(shù)后留置引流導(dǎo)管有左側(cè)盆腔引流管、右側(cè)盆腔引流管、三腔氣囊導(dǎo)尿管、膀胱沖洗引流管、與導(dǎo)尿管聯(lián)在一起的左側(cè)、右側(cè)輸尿管內(nèi)各置入的雙“J”內(nèi)引流導(dǎo)管、胃腸減壓管等。這些引流管要妥善固定,并保持引流通暢,這是手術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的重要護(hù)理措施。(2)盆腔引流管是引流盆腔內(nèi)傷口的滲液,促進(jìn)傷口愈合,同時(shí)也可觀察代膀胱有無漏尿,應(yīng)每30～60min擠壓1次,注意觀察引流出液體的顏色、性質(zhì)和量,并做好記錄。一般手術(shù)當(dāng)天引流量較多200～300ml,以后逐漸減少,若術(shù)后第4～5天以后,引流出液體量較多其顏色為淺粉色時(shí)考慮為新膀胱漏尿,此時(shí)要及時(shí)檢查導(dǎo)尿管引流是否通暢,氣囊導(dǎo)尿管的氣囊有無破裂,尿管是否脫出,膀胱沖洗是否得當(dāng)?shù)�。本組有2例在術(shù)后15d和17d出現(xiàn)導(dǎo)尿管氣囊破裂,因無尿道吻合口漏,用膠布固定好導(dǎo)尿管至拔管為止,一側(cè)盆腔引流管一般在術(shù)后4～5d拔除,另一側(cè)可根據(jù)引流出的液體顏色、量,一般在術(shù)后1周左右拔除。(3)導(dǎo)尿管與雙“J”內(nèi)引流導(dǎo)管的護(hù)理。雙“J”內(nèi)引流管與留置導(dǎo)尿管的目的,是充分引流尿液,減少代膀胱的壓力,有利于吻合口愈合。放置雙“J”內(nèi)引流管也可降低感染的機(jī)會(huì),此管與導(dǎo)尿管連在一起,若脫落后一般難以重插,并可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,故要妥善固定,嚴(yán)密觀察,及早發(fā)現(xiàn)異常。應(yīng)向家屬及患者講解尿管脫出可出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,以取得配合。(4)膀胱沖洗的護(hù)理。由于代膀胱的回腸黏膜分泌黏液較多,可造成導(dǎo)尿管的堵塞而出現(xiàn)尿漏,也為了防止新膀胱感染等,手術(shù)當(dāng)天開始進(jìn)行膀胱沖洗,并每30min擠壓導(dǎo)尿管1次,黏液多時(shí)隨時(shí)擠壓。沖洗時(shí)為了防止貯尿袋穿孔,應(yīng)低流量(30～40滴/min)、低壓(高出床平面40～50cm為宜)持續(xù)沖洗3～5d,以后根據(jù)病情可間斷沖洗,沖洗液為用生理鹽水或5%碳酸氫鈉溶液,當(dāng)導(dǎo)尿管引流不暢,腸黏液較多時(shí)可適當(dāng)用5%碳酸氫鈉溶液沖洗,并從上往下擠壓導(dǎo)尿管,也可勸患者更換體位或?qū)⒛蚬苓m度牽拉,以防尿管口貼住膀胱壁影響尿液排出,膀胱沖洗時(shí)間為2周左右。本組術(shù)后28～30d將與導(dǎo)尿管連在一起的雙“J”導(dǎo)管一并拔除。術(shù)后幾天患者往往出現(xiàn)尿少,要嚴(yán)密觀察尿量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師,以采取相應(yīng)措施。用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及近尿道口端5cm尿管,2次/d。(5)持續(xù)胃腸減壓。保持胃管引流通暢,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及腸管愈合。由于手術(shù)創(chuàng)傷大,患者年齡大,應(yīng)注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,密切觀察胃液顏色和量,并準(zhǔn)確記錄,如引流出呈咖啡色樣液,報(bào)告醫(yī)生配合做相應(yīng)處理。待4～5d腸鳴音恢復(fù),肛門排氣后夾閉胃管1d,若無腹脹則拔除胃管。拔管1d后指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)、高營養(yǎng)飲食,飲食勿過冷過熱,少量多餐,1周后改為半流質(zhì),2周后改為普食。本組1例出現(xiàn)腸梗阻,是患者沒有按醫(yī)囑進(jìn)食,吃生水果導(dǎo)致腸功能紊亂、腹瀉后發(fā)生。經(jīng)保守治療治好。因此要特別注意術(shù)后患者的飲食護(hù)理。
　　
　　3.基礎(chǔ)護(hù)理。該手術(shù)術(shù)后臥床時(shí)間長,患者身體虛弱,留置引流管多,常處于被動(dòng)體位,因此,應(yīng)協(xié)助患者翻身、按摩受壓部位,做霧化吸入,防止肺部感染和褥瘡發(fā)生。禁食期間做好口腔護(hù)理,2次/d,防止口腔炎的發(fā)生。同時(shí)為了防止下肢靜脈栓塞,應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上經(jīng)常做伸、屈腿運(yùn)動(dòng),促進(jìn)下肢血液循環(huán)。
　　
　　4.術(shù)后新膀胱排尿功能訓(xùn)練。根據(jù)每位患者的具體情況,一般術(shù)后3周在導(dǎo)尿管拔除前3d(此時(shí)新膀胱漏口已愈合),應(yīng)夾閉尿管,定時(shí)放尿,每30min放尿1次,鍛煉膀胱的反射功能,術(shù)后第28～30天拔除尿管后,因膀胱容量相對(duì)較小及尿道外括約肌處于松弛狀態(tài)[1]等,致排尿次數(shù)多,可控性差,此時(shí)應(yīng):(1)鼓勵(lì)患者做提肛肌運(yùn)動(dòng)和增加腹壓訓(xùn)練。盡快恢復(fù)陰部神經(jīng)的興奮性,促進(jìn)對(duì)尿道外括約肌的支配作用,從而提高代膀胱的自控力,減少尿失禁的發(fā)生,也可減少殘余尿量[1]。(2)教會(huì)患者排尿時(shí)盡量采取蹲位或半坐位,雙手向下擠壓下腹部,借助腹壓進(jìn)行排尿,向下輕壓膀胱,起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用[3](用雙手保護(hù)腹股溝區(qū),避免斜疝發(fā)生),爭取將尿液排盡。(3)患者術(shù)后夜間排尿可控性差,其原因可能是感覺缺如,以致夜間新膀胱過度充盈,新膀胱的壓力超過尿道外括約肌的阻力,尿液便溢出[4]。因此,患者傍晚后減少飲水量,采用鬧表每3～4h排尿1次,*大限度防止尿液反流及代謝性酸中毒[5,6]等并發(fā)癥的發(fā)生。尿失禁嚴(yán)重時(shí)指導(dǎo)患者使用假性導(dǎo)尿、密閉接尿器或一次性尿不濕等。
        責(zé)任編輯：小徐     http:// wealthfootsteps.com   2010-5-8 10:35:18

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