少血供肝細(xì)胞癌與肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的多層螺旋CT表現(xiàn)

添加日期：2010年5月8日 閱讀：4274

　　原發(fā)性少血供肝細(xì)胞癌（HVHCC）占原發(fā)性肝細(xì)胞癌的10%左右，其診斷易與肝臟的孤立性壞死結(jié)節(jié)（SNN）相混淆，準(zhǔn)確的診斷有助于臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄巍１疚目偨Y(jié)HVHCC與SNN的多層螺旋CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)二者的鑒別診斷能力。
　　
　　1材料與方法
　　
　　1.1一般資料
　　
　　選取2004年1月～2007年6月在我院外科住院患者32例，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。臨床無(wú)明顯癥狀，均于B超檢查發(fā)現(xiàn)肝占位，建議行CT進(jìn)一步檢查。32例共有病灶35個(gè)，其中男25例，女7例，年齡32～68歲，平均45歲。病灶直徑0.5～5.5cm，平均2.1cm。＜3cm稱(chēng)為結(jié)節(jié)，共有29個(gè)結(jié)節(jié)，其中HVHCC17例共20個(gè)結(jié)節(jié)，SNN9例共9個(gè)結(jié)節(jié)；超過(guò)3cm者稱(chēng)腫塊，有6個(gè)病灶，均為HVHCC。HbsAg陽(yáng)性者16例，AFP陽(yáng)性者10例，肝功正常者28例，另外4例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。
　　
　　病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：所有病灶在增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，在門(mén)脈期及平衡期均為低密度（與同層同期肝實(shí)質(zhì)密度比較）。
　　
　　1.2檢查方法
　　
　　應(yīng)用日本東芝公司生產(chǎn)的Flexart16排多層螺旋CT機(jī)，準(zhǔn)直2mm，有效層厚7mm，間隔7mm。對(duì)小結(jié)節(jié)，重建成層厚3mm，間隔3mm圖像。電壓120kV，管電流350mA，掃描時(shí)間0.5s，螺距15。
　　
　　增強(qiáng)掃描造影劑劑量1.5ml/kg，注射速率3~3.5ml/s，經(jīng)肘靜脈注射。
　　
　　32例患者均行平掃加增強(qiáng)掃描，上達(dá)膈肌頂，下達(dá)肝下緣，注射造影劑后28s、70s及150s分別得到動(dòng)脈期、門(mén)脈期及平衡期的圖像。
　　
　　1.3圖像分析
　　
　　圖像由3名具有10年以上經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同做出，診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照。
　　
　　2結(jié)果
　　
　　32例患者中，HVHCC23例，SNN9例。
　　
　　2.1CT平掃表現(xiàn)
　　
　　在23例HVHCC共26個(gè)病灶中，其中17例共20個(gè)結(jié)節(jié)，另6例表現(xiàn)為腫塊，共6個(gè)病灶。腫塊平掃均呈低密度，境界欠清楚，密度不均勻；6個(gè)腫塊病灶4個(gè)見(jiàn)較明顯的壞死液化現(xiàn)象；1個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為脂肪密度，內(nèi)部密度不均勻，2個(gè)腫塊遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張；其中脂肪肝6例，肝硬化10例。在9例SNN中，平掃均呈低密度，密度較均勻，境界欠清楚，病灶呈葫蘆形4例，呈圓形4例，呈長(zhǎng)條形1例。
　　
　　2.2CT增強(qiáng)表現(xiàn)
　　
　　2.2.1強(qiáng)化程度
　　
　　26個(gè)HVHCC病灶中，輕度強(qiáng)化20個(gè)，無(wú)強(qiáng)化6個(gè)。在6例HVHCC腫塊中，4個(gè)腫塊的壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，門(mén)脈期及平衡期壞死灶周?chē)��?jiàn)輕度強(qiáng)化，密度均低于同期周?chē)�肝�?shí)質(zhì)，其中2例門(mén)脈受壓，無(wú)負(fù)影，另1例門(mén)靜脈左支見(jiàn)充盈缺損；另2例腫塊呈輕度強(qiáng)化，密度欠均勻。20個(gè)HVHCC結(jié)節(jié)內(nèi)部密度均不均勻，與平掃對(duì)比，輕度不均勻強(qiáng)化的有16個(gè)結(jié)節(jié)（圖1～3），占80%（16/20），其中1個(gè)結(jié)節(jié)呈脂肪密度，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，但CT值仍為負(fù)值（圖4～6），余4個(gè)結(jié)節(jié)無(wú)明顯強(qiáng)化，內(nèi)部密度欠均勻；在6例脂肪肝背景HVHCC患者中有3個(gè)結(jié)節(jié)于增強(qiáng)各期均呈稍低密度。在5例影像表現(xiàn)有明顯肝硬化基礎(chǔ)的病例中，結(jié)節(jié)呈稍低密度，有2個(gè)結(jié)節(jié)于平衡期顯示欠清楚（圖7，8）。
　　
　　在9例SNN中，增強(qiáng)掃描病灶均無(wú)明顯強(qiáng)化，境界清楚，邊緣銳利（圖9～11）。
　　
　　2.2.2病灶境界
　　
　　26個(gè)HVHCC病灶與周?chē)�正常肝�?shí)質(zhì)境界不清，邊緣較毛糙，占**（26/26）。9例SNN中，病灶與周?chē)�肝�?shí)質(zhì)境界清楚，邊緣銳利，占**（9/9）。
　　
　　2.2.3增強(qiáng)前后病灶大小的變化
　　
　　26個(gè)病灶平掃與增強(qiáng)比較，有2個(gè)結(jié)節(jié)范圍較平掃縮小，余病灶大小無(wú)明顯變化。9個(gè)SNN增強(qiáng)前后病灶大小無(wú)明顯變化。
　　
　　2.2.4周?chē)�炎癥水腫表現(xiàn)
　　
　　1個(gè)HVHCC病灶于動(dòng)脈期病灶周?chē)��?jiàn)小片狀強(qiáng)化影，余病灶周?chē)�肝�?shí)質(zhì)均未見(jiàn)強(qiáng)化。
　　
　　2.2.5假包膜
　　
　　均未見(jiàn)明確顯示。
　　
　　2.3資料分析
　　
　　依據(jù)病灶的密度及增強(qiáng)程度、病灶的境界是否光整等特點(diǎn)進(jìn)行診斷，本組HVHCC病例的診斷準(zhǔn)確率為87.0%（20/23），其中2例肝臟腫塊診斷為膽管細(xì)胞癌，1例主要為脂肪組織的HVHCC診斷為肝臟錯(cuò)構(gòu)瘤。肝臟SNN診斷準(zhǔn)確率為**（9/9）。
　　
　　3討論
　　
　　多層螺旋CT可以用更薄的層厚以及更快的速度進(jìn)行連續(xù)掃描，一次屏氣即能完成整個(gè)肝臟的檢查，不產(chǎn)生明顯的呼吸偽影，不易遺漏小的病灶，在肝臟疾病的診斷中發(fā)揮著重要的作用。
　　
　　90%以上的原發(fā)性肝細(xì)胞癌均為富血供的腫瘤，大多具有典型的“快進(jìn)快出”的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT的影像特點(diǎn)，較易作出正確的診斷；HVHCC占有很少的比例，但其早期準(zhǔn)確的診斷具有很重要的作用。HVHCC對(duì)常規(guī)的介入治療不敏感[1-2]，臨床醫(yī)師必須采取正確的治療措施以及正確地判斷疾病的預(yù)后。在影像學(xué)上，HVHCC是指病變?cè)趧?dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，而在門(mén)脈期及平衡期較明顯低于同期肝實(shí)質(zhì)密度的病變[3]。和富血供肝癌比較，由于其血管生成因子較少，血供減少，不具備典型肝癌的CT表現(xiàn)，準(zhǔn)確的影像診斷仍存在困難，易與肝轉(zhuǎn)移癌、膽管細(xì)胞癌、肝臟SNN相混淆[4]，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)*佳的治療時(shí)機(jī)或造成不必要的手術(shù)治療。HVHCC由于其血供較少，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期均呈低密度改變，仔細(xì)分析其影像表現(xiàn)，仍然具有其特殊的影像特征：①病灶內(nèi)部的密度常不均勻，這可能與壞死或少量的出血有關(guān)；②由于血供較差，常呈輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯；③境界模糊，邊緣欠銳利，病灶可多發(fā)或單發(fā)。
　　
　　肝臟SNN是肝臟少見(jiàn)的良性病變，病因不明，可能與感染、血管病變或免疫有關(guān)，病灶內(nèi)部無(wú)血管，無(wú)肝細(xì)胞，周?chē)�可�?jiàn)纖維包裹樣結(jié)構(gòu)[5]，由于缺乏血供，因而CT增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)部大部分不強(qiáng)化，與周?chē)�正常肝�?shí)質(zhì)的界限清楚，密度較均勻，較易與肝癌區(qū)別[6]。近年來(lái)，由于影像學(xué)的發(fā)展及臨床對(duì)SNN認(rèn)識(shí)的不斷加深，SNN越來(lái)越受到臨床的關(guān)注[6]，由于SNN是一種良性病變，病灶較小，對(duì)其可進(jìn)行隨訪觀察[7]，因此，正確診斷顯得尤其重要。
　　
　　HVHCC與SNN尚需與其他少血供腫瘤如轉(zhuǎn)移癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌相鑒別。少血供的轉(zhuǎn)移癌常呈環(huán)形強(qiáng)化，病灶中央密度不均勻，如為多發(fā)或有原發(fā)病灶，更易鑒別。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常具有**強(qiáng)化的特點(diǎn)，由于病灶含有纖維和黏液成分，位于肝臟邊緣的病灶，常見(jiàn)牽拉肝臟包膜的征象，由于膽管細(xì)胞癌累及膽管，病灶遠(yuǎn)端的膽管常見(jiàn)擴(kuò)張，診斷不難。
　　
　　肝硬化壞死結(jié)節(jié)有時(shí)與HVHCC難于區(qū)別，肝硬化壞死結(jié)節(jié)多位于肝包膜下，增強(qiáng)掃描部分病灶邊緣可有不同程度的強(qiáng)化，有時(shí)與肝癌難于鑒別[4]，此時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床，如甲胎蛋白檢查等，才能做出比較準(zhǔn)確的判斷。
　　
　　總之，在檢查肝臟時(shí)，發(fā)現(xiàn)少血供病灶，其內(nèi)部密度不均勻，境界不清楚，無(wú)明顯的邊緣強(qiáng)化及**強(qiáng)化的特點(diǎn)，應(yīng)考慮HVHCC的可能，結(jié)合HBsAg及甲胎蛋白，應(yīng)能做出正確的診斷。而境界清楚、密度均勻及強(qiáng)化不明顯的病灶，應(yīng)想到肝臟SNN的可能。
        責(zé)任編輯：小徐     wealthfootsteps.com    2010-5-8 8:39:35

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