64排CT冠狀動脈血管成像在診斷心肌橋中的價值

添加日期：2010年5月6日 閱讀：2097

　　冠狀動脈血管造影（CAG）曾被認為是診斷心肌橋（MB）的金指標，但有些MB由于其近端的冠狀動脈血管幾乎完全閉塞，或動脈粥樣硬化產生的固定性狹窄限制了冠脈的血流灌注而掩蓋了收縮期狹窄，或由于血管痙攣的存在，造影很難發(fā)現，這些MB往往在經皮經腔冠脈成形術（PTCA）后或冠脈內注入硝酸酯類藥物才得以暴露[1]。有研究表明，冠狀動脈造影MB的檢出率為0.5%～2.5%，而尸檢報道發(fā)生率為15%～85%[2-3]。自64排螺旋CT冠狀動脈血管成像（CTA）問世以來，由于其可以對心臟血管進行精細成像，其在壁冠狀動脈（MCA）和MB診斷中具有特別的價值，對CAG診斷MB提出了挑戰(zhàn)，本文對235例疑似冠心病患者分別行CTA和CAG檢查，結果如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1對象
　　
　　選取2007年9月~2008年3月疑似冠心病病例235例，其中男154例，女81例，年齡43～78歲，平均55.2歲，合并心肌梗死3例，高血壓16例，糖尿病11例，肥厚性心肌2例�；颊呦刃蠧TA檢查，所有病例均于5～10日內行CAG檢查。
　　
　　1.2方法
　　
　　1.2.164排螺旋CT冠狀動脈血管成像檢查
　　
　　掃描設備為PhilipsBrilliance64排CT機，掃描排為厚0.625mm×64mm的探測器，機架轉速0.42s/360°，管電壓120～140kV，管電流800～1000mAs，采用后心電門控心臟掃描模式，螺距為0.2，掃描層厚為0.6mm，X線管旋轉時間0.33s/周，掃描時間為9～11s。應用人工智能觸發(fā)掃描系統，當興趣區(qū)（一般設在升主動脈中段）密度達到預設值（100HU）時，掃描自動開始。應用非離子型對比劑優(yōu)維顯（370mgI/ml）以5ml/s流率、經肘靜脈注射50～75ml（依患者體重酌情加減），隨后用生理鹽水按5ml/s流率、總量50ml注射，以使對比劑快速充盈左心系統、升主動脈和冠狀動脈，同時右心室內快速流出。對于心率>70次/min患者，于檢查前1h口服美托洛爾50mg，所有患者心率控制在70次/min以下。常規(guī)行前瞻性心電圖（ECG）門控冠狀動脈鈣化積分掃描并確定冠狀動脈成像的上、下界。
　　
　　1.2.2冠狀動脈重建方法
　　
　　首先采用冠狀動脈預覽模式，確定血管*為清楚的心動周期時相做為常規(guī)軸面圖像的重建時相，重建圖像層厚0.6mm，以此圖像為基礎，應用多層面重組（MPR）和*大密度投影重組（MIP）顯示病變節(jié)段。發(fā)現疑似MB、MCA后，以MIP方式顯示MCA整體形態(tài)，前降支一般與左室長軸相一致，與該節(jié)段血管垂直方向顯示MB、MCA橫斷面。
　　
　　1.2.3圖像的處理和重建
　　
　　首先采用冠狀動脈預覽模式，確定血管*為清楚的心動周期時相做為常規(guī)軸面圖像的重建時相，原始數據的重建厚度為0.6mm，重建間隔為0.6mm，采用心臟標準算法，常規(guī)按照R-R間期R波后75%時相進行重建，重建矩陣為512×512。對于R波后75%時相重建圖像上血管有偽影者，重建45%時相，若仍有偽影加建50%和60%時相圖像，使用Philips獨立工作站提供的冠狀動脈分析軟件，進行冠狀動脈重建。重建的方法包括容積再現（VR）、MPR、MIP和曲面重組（CPR）等。
　　
　　1.2.4圖像質量的判定
　　
　　使用AHA冠狀動脈17分段法，獨立判斷造影結果[右冠狀動脈（RCA）：1：近段，2：中段，3：遠段，4a：后降支，4b：后側支；5：左主干（LM）；左前降動脈（LAD）：6：近段，7：中段，8：遠段，9：第*對角支，10：第二對角支；左回旋動脈（LCX）：11：近段，12：第*邊緣支，13：中段，14：第二邊緣支，15：遠段，16：中間支]。至少從4個不同的角度觀察左冠脈，從2個不同的角度觀察RCA。由于冠狀動脈血管分支、分段及變異的復雜性，本研究只對LAD、LCX、RCA的近段、中段及遠段發(fā)生的MB與CTA進行了比較�；�于心臟運動的復雜性，不同時相對不同冠脈段的影響不同，我們以血管段為單位進行圖像分析。在原始圖像及MPR圖像上，血管的影像質量分為3級，Ⅰ級：血管與周圍組織分界清楚，沒有階梯及星芒狀偽影，血管腔及血管壁顯示清楚；Ⅱ級：血管有輕度星芒狀偽影或者階梯偽影，血管形態(tài)尚可辨認，重建圖像沒有明顯偽影；Ⅲ級：各種偽影影響血管結構的觀察，不能用于判斷血管的情況。對于血管成像質量為Ⅱ和Ⅲ級的病例，進行不同時相的重建，*后記錄各段血管*佳的圖像質量評分。
　　
　　1.2.5CAG檢查及MB的測量
　　
　　應用Philipsintegris血管機，采用Judkin’s法常規(guī)檢查，采用非離子型對比劑優(yōu)維顯370，注射流率5～6ml/s，行多角度投照，檢查范圍主要為LAD、LCX、RCA的近段、中段及遠段。至少1個投射體位證實冠狀動脈管徑在收縮期狹窄，而舒張期正常，呈“擠奶效應”。采用Philipsintegris血管機自帶血管狹窄分析軟件，對冠脈血管管徑狹窄程度、MB長度、厚度進行測量，即以狹窄部位近心端相對正常的管腔直徑作為參照值得出狹窄率，按Nobel分級分3級：Ⅰ級<50%，Ⅱ級50%～75%，Ⅲ級>75%。
　　
　　測量冠脈血管狹窄部分的長度即為MB的長度。依據狹窄部位近心端相對正常的冠狀動脈血管管腔直徑及該段血管狹窄率之積計算MB的厚度[4]。
　　
　　1.2.6CTA對MB的診斷及測量
　　
　　采用單盲法閱片，CTA圖像由2名有經驗的放射科醫(yī)師在不知研究目的情況下閱片，觀察血管走行和其與心肌的關系，當CTA顯示血管節(jié)段性完全被心肌包繞而其近遠段走行在心外膜脂肪組織中，該段冠狀動脈被判斷為MCA。另外1名有經驗的放射科醫(yī)師及心內科醫(yī)師在不知CTA結果的情況下對CAG圖像做出診斷。CTA對MB的測量：利用Philips獨立工作站提供的冠狀動脈智能化血管分析軟件自動測量，長度測量在CPR上進行，厚度測量選擇MCA橫截面上心肌覆蓋*厚處測量，測量MB的長度、厚度、MCA血管管徑等；CAG對MB的測量：使用密度計量法和邊緣測量法對MB、MCA行定量評價，測量MB的長度、厚度、MCA血管管徑等。
　　
　　1.3統計學處理
　　
　　主要數據統計學處理采用SPSS13.0軟件包完成，計量資料采用x±s表示，均數之間比較用t檢驗，率之間比較用χ2分析，P<0.05為差異有統計學意義。
　　
　　2結果
　　
　　2.1CTA檢出MB的情況及MCA特點
　　
　　235例行CTA檢查的患者中，共發(fā)現37例44段MB，男21例，女16例，年齡30～73歲，平均52.6歲，MB部位及橋血管長度、血管壁厚度及狹窄程度見表1。
　　
　　2.2CGA檢出MB的情況及MCA特點
　　
　　CAG檢查235例患者中，共檢出17例21段MB，MB部位及橋血管長度、血管壁厚度及狹窄程度見表2。
　　
　　冠狀動脈CTA和CAG顯示MB及MCA比較，二者MB的檢出率及所顯示MB長度及MCA狹窄程度均存在明顯差異（P＜0.05）。
　　
　　3討論
　　
　　MB*早于1739年被人注意到，并于20世紀20年代初由Grainicianu論述了它的存在。但直到1960年Portmann和Iwig通過CAG在活體從影像學上第*次報道了冠狀動脈LAD于心臟收縮期出現短暫的閉塞，并**引入MB這一概念。MB是指冠狀動脈某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱為MB，該段冠狀動脈稱為MCA，較早的研究認為這是一種良性變異[5]。但近年來大量研究報道提示其與臨床有密切的聯系，特別是與冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺血有密切的聯系[6-8]。由于它的肌纖維覆蓋了部分冠狀動脈血管段，收縮時能影響冠狀動脈內的血流，引發(fā)各種臨床癥狀，包括心悸、心絞痛、心律失常、心肌梗死甚至猝死[9]。
　　CAG是診斷MB的主要手段，據目前研究，CAG對MB的檢出率明顯低于尸檢率，近兩年隨著MSCT對心臟血管的成像技術日益成熟，可以對心臟進行精細成像，其在MB診斷中具有特別的價值，提高了對MB的診斷率，對CAG診斷MB的價值提出了挑戰(zhàn)[10]。
　　
　　本組病例采用64排CT冠狀動脈血管成像時MB的檢出率為15.7％，位于LAD21段（47.7%），檢出率及好發(fā)部位均符合文獻報道[2]，而同期CAG時MB的檢出率僅為7.2%，其所顯示MB長度及血管狹窄程度均存在明顯差異，分析其原因可能為：CAG診斷MB主要是依據所謂的“擠奶現象”，即壁冠狀動脈在收縮期管腔受壓狹窄而在舒張期恢復正常，由于CAG只能發(fā)現明顯狹窄的MB，在CAG檢查中只有MCA的管徑狹窄變化程度在25%以上時才容易被發(fā)現，在心臟搏動下狹窄程度<25%的MCA多被漏診，因此對MB的檢出率較低。CTA診斷MB敏感性較CAG高，是因為冠狀動脈CTA不僅可以顯示血管的形態(tài)和走行，而且可以直接顯示位于心肌內的壁冠狀動脈，后者是CTA診斷MB的直接征象，在MPR圖像上見到冠狀動脈走行于心肌內時，CTA就能作出MB的診斷。
　　
　　有研究提出在考慮MCA形態(tài)變化的同時，還應盡量考慮MB心肌纖維的包裹形式[11]。Ferreira[12]根據MB的形態(tài)將MCA分為表淺型和深部型，認為深部型易引起心肌缺血事件的發(fā)生。本組病例中CTA可以清晰地顯示MB對血管的包繞形式，表淺型30例34段，MCA多走行于心外膜下，其上方所覆蓋的MB厚度多<2.5mm，MB對MCA包埋較深的情況較少，其肌纖維呈環(huán)形，厚度常>2.5mm，本組中7例7段MB厚度>5mm，甚至出現部分MCA走行于心內膜下情況，患者一般臨床癥狀重（胸悶、氣短、心絞痛等），并且ECG顯示ST段的低電壓，提示明顯心肌缺血，使用B受體阻滯劑后胸痛癥狀明顯緩解。本組病例中環(huán)形MB包裹的MCA均能被CAG檢出，但是CAG無法顯示MB的包裹形式及MB厚度，在本組研究中，44支MB平均長度為（5.6±2.7）mm、壁冠狀動脈狹窄程度為45.5%±12.3%，而CAG顯示MB平均長度為（4.1±2.6）mm，壁冠狀動脈狹窄程度為40.2%±28.4%，二者存在明顯差異（P<0.001），分析原因在于64排CT時間分辨率尚達不到在所有相位上清晰顯示冠狀動脈結構的要求，因而不能夠觀察到CAG顯示的MCA“吮吸作用”，不能夠準確反映MCA的真正狹窄情況，說明在目前CT技術下分析MCA狹窄程度只能作為一定參考依據，更準確地顯示左室收縮期MCA的形態(tài)有待于CT技術的發(fā)展。
　　
　　通過我們的研究，我們發(fā)現CTA能夠清晰顯示MB及MCA的存在，其檢出率明顯高于CAG，CTA能準確診斷MB的厚度、長度，能為MB的臨床診斷和治療提供更具價值的信息。
        責任編輯：小徐     wealthfootsteps.com    2010-5-6 9:58:52

文章來源：