主動脈瓣與二尖瓣雙瓣置換術臨床研究

添加日期：2010年5月6日 閱讀：2406

　　聯(lián)合瓣膜病以二尖瓣與主動脈瓣聯(lián)合病變*為常見,由于左、右心室均受累,一般病情較重,多數(shù)患者就診時已出現(xiàn)心功能不全。雙瓣膜置換術是目前治療聯(lián)合瓣膜病變患者的重要手段之一。為進一步提高手術成功率,降低病死率,現(xiàn)將我院84例雙瓣置換術治療經(jīng)驗分析報道如下:
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1臨床資料本組84例中,男44例,女40例,年齡16-63歲,平均38歲。病史1-25年,平均8.2年。風濕性心臟瓣膜病75例,感染性心內(nèi)膜炎(IE)9例,其中風濕性心臟瓣合并IE6例,二尖瓣閉式擴張術后16例。術前心功能(NYHA)Ⅱ級12例,Ⅲ級44例,Ⅳ級28例。心電圖檢查有左心室肥厚、心房纖顫38例。術前超聲彩色多普勒檢查示二尖瓣狹窄(MS)+主動脈瓣狹窄(AS)15例、二尖瓣狹窄(MS)+主動脈瓣關閉不全(AI)34例、二尖瓣關閉不全(MI)+AS7例及MI+AI28例;其中合并輕-中度三尖瓣關閉不全(TI)40例,合并左房血栓21例;左室舒張內(nèi)徑38-72mm,平均59.42mm。胸部X線片示心胸比例0.51-0.8,平均0.63。
　　
　　1.2手術方法手術均在中低溫體外循環(huán)下進行,取經(jīng)胸骨正中切口,常規(guī)建立體外循環(huán)。轉機降溫,阻斷升主動脈,自主動脈根部灌冷停跳液。在AI病人的冠狀動脈口灌注停跳液。常規(guī)先行二尖瓣置換(MVR),再行主動脈瓣置換(AVR)。有左房血栓者先徹底清除血栓,生理鹽水反復沖洗,放置左心引流后,再行MVR。根據(jù)術前患者體表面積和術中實際測量瓣環(huán)大小選擇適當型號的機械瓣膜,一般二尖瓣應比主動脈瓣大1-2個型號。成人主動脈瓣不宜<21mm,二尖瓣不宜<25mm[7]。二尖瓣置換采用連續(xù)縫合,主動脈瓣置換采用間斷褥式縫合,主動脈瓣置換時在瓣葉交界處低4-5mm進針,逐漸稍增加進針高度,盡量使吃針點連線成同一水平面,減少縫線及瓣周組織張力。操作完畢,復溫、充分排氣、開放升主動脈。常規(guī)探察三尖瓣關閉情況,如合并三尖瓣中度關閉不全,采用改良DeVega三尖瓣成形術。心內(nèi)操作完成后,關閉主動脈切口和房間隔,開放主動脈阻斷鉗,心臟復跳后,關閉右心房切口,平穩(wěn)后中和肝素,撤除體外循環(huán),止血并逐層關胸。術后呼吸機輔助呼吸,持續(xù)心電監(jiān)護,應用西地蘭、多巴胺等藥物改善心功能,平均動脈壓維持在70mmHg(1mmHg=0.133kPa),使用呼吸機。
　　
　　2結果
　　
　　全組置換瓣膜共168個,其中國產(chǎn)單葉碟瓣28個,進口雙葉瓣140個。MVR保留后瓣及瓣下結構40例,同期行TVP37例,心臟自動復跳52例,電擊復跳32例。主動脈阻斷和體外循環(huán)轉機時間分別為(108.7±25.4)min和(134.3±32.6)min。術后常規(guī)應用血管活性藥物3-7d,以維持循環(huán)穩(wěn)定。
　　
　　術后出現(xiàn)低心排8例、呼吸衰竭3例、腎功能衰竭2例。死亡5例(占5.96%),分別為低心排4例,腎功能衰竭1例。74例(88%)隨訪者術后5年心功能Ⅰ-Ⅱ級,均能從事正常生活和工作。
　　
　　3討論
　　
　　雙瓣膜置換術的病人均為聯(lián)合瓣膜病變,左、右心室均受累,病情重,手術病死率為3.75%-10.4%[1-2]。通過對我院雙瓣膜置換術的回顧性分析,為提高手術成功率,降低病死率,分析總結如下:(1)臨床手術時機的把握直接影響手術療效和預后。國內(nèi)外學者一般都主張,一旦瓣膜出現(xiàn)器質(zhì)性病變,有明顯血流動力學改變就應及時手術治療[3]。但部分患者由于受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)濟狀況的影響,就醫(yī)較晚,直到反復心衰難以緩解才接受手術,這在很大程度上影響了手術療效和預后。本組出現(xiàn)術后并發(fā)癥及死亡病例共20例,70%的患者病程長,反復心衰。所以心臟外科醫(yī)師應準確的把握手術時機,建議患者及早手術,從而降低手術風險及病死率。
　　
　　(2)術前進行充分的準備,改善心功能及全身重要臟器功能,降低手術并發(fā)癥的發(fā)生及病死率。我院對重度左室擴大(LVEDD80mm)及嚴重左室功能不全患者,術前進行積極的內(nèi)科治療,并給予葡萄糖-胰島素-鉀極化液(GIK)1-2周[4],加強左心功能的支持和保護,待病情改善后再擇期手術,明顯降低了術后低心排的發(fā)生。但對感染性心內(nèi)膜炎等引起的急性瓣膜功能障礙,應短期內(nèi)做好術前準備,限期手術,以免延誤手術時機。
　　
　　(3)術中良好的心肌保護是降低手術病死率的關鍵。術中低溫麻醉及心包內(nèi)放置冰屑仍然是行之有效的方法。采用含血心肌保護液保持術中灌注壓在60-70mmHg(8100-9133kPa)左右,保證體外循環(huán)期間尿量,使停搏心肌獲得良好的氧供,減少心肌的缺血及再灌注損傷。在MVR后,放置左心引流管于左室內(nèi),持續(xù)減壓引流,可有效的避免左心室膨脹而引起的心肌損傷和心內(nèi)膜下出血。對于重癥患者,我們在體外循環(huán)停機后應用改良超濾法脫水[5],可減輕全身組織水腫,尤其是心肌水腫,從而改善患者心功能及預后。
　　
　　(4)良好的手術技術及操作的熟練程度是防止術后各種并發(fā)癥的重要因素。首先,良好術野暴露對雙瓣置換術非常重要,是手術成功的基礎。很多時候,正是由于顯露差而**了手術時間。其次,要注意雙瓣置換術中瓣膜型號的選擇及其相互間的匹配,這對瓣膜手術后血流動力學和心功能改善起著重要作用。我們的經(jīng)驗是根據(jù)患者心室容積、體表面積及術中實際測量瓣環(huán)的大小決定人工瓣膜的大小,一般二尖瓣應比主動脈瓣大1-2個型號,成人主動脈瓣不宜<21mm,二尖瓣不宜<25mm[6]。再次,二尖瓣瓣下結構的保留和對三尖瓣的處理對維持心功能有良好的作用,有利于術后心恢復功能,因此術中應盡可能保留二尖瓣膜和瓣下結構[7]。本組40例在置換二尖瓣時保留了二尖瓣瓣下結構,術后恢復均較為順利。*后,對于二尖瓣置換我們采用連續(xù)縫合,術野顯露好,操作簡便,而主動脈瓣縫合采用間斷褥式縫合縫合。由于主動脈瓣縫合容易出現(xiàn)瓣周漏的發(fā)生,我們采用在交界處低4-5mm進針,逐漸稍增加進針高度,盡量使針點連線成同一水平面,減少縫線及瓣周組織張力,并貫穿瓣環(huán),針距1.5-2.0mm。對合并中度以上三尖瓣反流的37例患者,均采用改良Devega方法行三尖瓣成形術,術后效果滿意。
　　
　　(5)術后處理。術后低心排是雙瓣置換術后死亡的主要原因之一,本組病人出現(xiàn)8例低心排,其中4例死亡。因此,在術后我們聯(lián)合應用正性肌力藥物和血管擴張藥物,以預防其發(fā)生;并且對心功能較差患者加大正性肌力的藥物使用量,**呼吸機輔助時間,待循環(huán)平穩(wěn)后再拔管。及時補充鉀,防止低鉀引起的室性心率失常。注意對尿量的觀察,積極預防腎功不全的發(fā)生。

        責任編輯：小徐     wealthfootsteps.com    2010-5-6 9:35:46

文章來源：