主動(dòng)脈瓣與二尖瓣雙瓣置換術(shù)臨床研究

添加日期：2010年5月6日 閱讀：2503

　　聯(lián)合瓣膜病以二尖瓣與主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變*為常見,由于左、右心室均受累,一般病情較重,多數(shù)患者就診時(shí)已出現(xiàn)心功能不全。雙瓣膜置換術(shù)是目前治療聯(lián)合瓣膜病變患者的重要手段之一。為進(jìn)一步提高手術(shù)成功率,降低病死率,現(xiàn)將我院84例雙瓣置換術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)分析報(bào)道如下:
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1臨床資料本組84例中,男44例,女40例,年齡16-63歲,平均38歲。病史1-25年,平均8.2年。風(fēng)濕性心臟瓣膜病75例,感染性心內(nèi)膜炎(IE)9例,其中風(fēng)濕性心臟瓣合并IE6例,二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后16例。術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)44例,Ⅳ級(jí)28例。心電圖檢查有左心室肥厚、心房纖顫38例。術(shù)前超聲彩色多普勒檢查示二尖瓣狹窄(MS)+主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)15例、二尖瓣狹窄(MS)+主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)34例、二尖瓣關(guān)閉不全(MI)+AS7例及MI+AI28例;其中合并輕-中度三尖瓣關(guān)閉不全(TI)40例,合并左房血栓21例;左室舒張內(nèi)徑38-72mm,平均59.42mm。胸部X線片示心胸比例0.51-0.8,平均0.63。
　　
　　1.2手術(shù)方法手術(shù)均在中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行,取經(jīng)胸骨正中切口,常規(guī)建立體外循環(huán)。轉(zhuǎn)機(jī)降溫,阻斷升主動(dòng)脈,自主動(dòng)脈根部灌冷停跳液。在AI病人的冠狀動(dòng)脈口灌注停跳液。常規(guī)先行二尖瓣置換(MVR),再行主動(dòng)脈瓣置換(AVR)。有左房血栓者先徹底清除血栓,生理鹽水反復(fù)沖洗,放置左心引流后,再行MVR。根據(jù)術(shù)前患者體表面積和術(shù)中實(shí)際測(cè)量瓣環(huán)大小選擇適當(dāng)型號(hào)的機(jī)械瓣膜,一般二尖瓣應(yīng)比主動(dòng)脈瓣大1-2個(gè)型號(hào)。成人主動(dòng)脈瓣不宜<21mm,二尖瓣不宜<25mm[7]。二尖瓣置換采用連續(xù)縫合,主動(dòng)脈瓣置換采用間斷褥式縫合,主動(dòng)脈瓣置換時(shí)在瓣葉交界處低4-5mm進(jìn)針,逐漸稍增加進(jìn)針高度,盡量使吃針點(diǎn)連線成同一水平面,減少縫線及瓣周組織張力。操作完畢,復(fù)溫、充分排氣、開放升主動(dòng)脈。常規(guī)探察三尖瓣關(guān)閉情況,如合并三尖瓣中度關(guān)閉不全,采用改良DeVega三尖瓣成形術(shù)。心內(nèi)操作完成后,關(guān)閉主動(dòng)脈切口和房間隔,開放主動(dòng)脈阻斷鉗,心臟復(fù)跳后,關(guān)閉右心房切口,平穩(wěn)后中和肝素,撤除體外循環(huán),止血并逐層關(guān)胸。術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),應(yīng)用西地蘭、多巴胺等藥物改善心功能,平均動(dòng)脈壓維持在70mmHg(1mmHg=0.133kPa),使用呼吸機(jī)。
　　
　　2結(jié)果
　　
　　全組置換瓣膜共168個(gè),其中國產(chǎn)單葉碟瓣28個(gè),進(jìn)口雙葉瓣140個(gè)。MVR保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)40例,同期行TVP37例,心臟自動(dòng)復(fù)跳52例,電擊復(fù)跳32例。主動(dòng)脈阻斷和體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間分別為(108.7±25.4)min和(134.3±32.6)min。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物3-7d,以維持循環(huán)穩(wěn)定。
　　
　　術(shù)后出現(xiàn)低心排8例、呼吸衰竭3例、腎功能衰竭2例。死亡5例(占5.96%),分別為低心排4例,腎功能衰竭1例。74例(88%)隨訪者術(shù)后5年心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí),均能從事正常生活和工作。
　　
　　3討論
　　
　　雙瓣膜置換術(shù)的病人均為聯(lián)合瓣膜病變,左、右心室均受累,病情重,手術(shù)病死率為3.75%-10.4%[1-2]。通過對(duì)我院雙瓣膜置換術(shù)的回顧性分析,為提高手術(shù)成功率,降低病死率,分析總結(jié)如下:(1)臨床手術(shù)時(shí)機(jī)的把握直接影響手術(shù)療效和預(yù)后。國內(nèi)外學(xué)者一般都主張,一旦瓣膜出現(xiàn)器質(zhì)性病變,有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變就應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[3]。但部分患者由于受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)濟(jì)狀況的影響,就醫(yī)較晚,直到反復(fù)心衰難以緩解才接受手術(shù),這在很大程度上影響了手術(shù)療效和預(yù)后。本組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及死亡病例共20例,70%的患者病程長,反復(fù)心衰。所以心臟外科醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確的把握手術(shù)時(shí)機(jī),建議患者及早手術(shù),從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及病死率。
　　
　　(2)術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備,改善心功能及全身重要臟器功能,降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及病死率。我院對(duì)重度左室擴(kuò)大(LVEDD80mm)及嚴(yán)重左室功能不全患者,術(shù)前進(jìn)行積極的內(nèi)科治療,并給予葡萄糖-胰島素-鉀極化液(GIK)1-2周[4],加強(qiáng)左心功能的支持和保護(hù),待病情改善后再擇期手術(shù),明顯降低了術(shù)后低心排的發(fā)生。但對(duì)感染性心內(nèi)膜炎等引起的急性瓣膜功能障礙,應(yīng)短期內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備,限期手術(shù),以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。
　　
　　(3)術(shù)中良好的心肌保護(hù)是降低手術(shù)病死率的關(guān)鍵。術(shù)中低溫麻醉及心包內(nèi)放置冰屑仍然是行之有效的方法。采用含血心肌保護(hù)液保持術(shù)中灌注壓在60-70mmHg(8100-9133kPa)左右,保證體外循環(huán)期間尿量,使停搏心肌獲得良好的氧供,減少心肌的缺血及再灌注損傷。在MVR后,放置左心引流管于左室內(nèi),持續(xù)減壓引流,可有效的避免左心室膨脹而引起的心肌損傷和心內(nèi)膜下出血。對(duì)于重癥患者,我們?cè)隗w外循環(huán)停機(jī)后應(yīng)用改良超濾法脫水[5],可減輕全身組織水腫,尤其是心肌水腫,從而改善患者心功能及預(yù)后。
　　
　　(4)良好的手術(shù)技術(shù)及操作的熟練程度是防止術(shù)后各種并發(fā)癥的重要因素。首先,良好術(shù)野暴露對(duì)雙瓣置換術(shù)非常重要,是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。很多時(shí)候,正是由于顯露差而**了手術(shù)時(shí)間。其次,要注意雙瓣置換術(shù)中瓣膜型號(hào)的選擇及其相互間的匹配,這對(duì)瓣膜手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)和心功能改善起著重要作用。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者心室容積、體表面積及術(shù)中實(shí)際測(cè)量瓣環(huán)的大小決定人工瓣膜的大小,一般二尖瓣應(yīng)比主動(dòng)脈瓣大1-2個(gè)型號(hào),成人主動(dòng)脈瓣不宜<21mm,二尖瓣不宜<25mm[6]。再次,二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的保留和對(duì)三尖瓣的處理對(duì)維持心功能有良好的作用,有利于術(shù)后心恢復(fù)功能,因此術(shù)中應(yīng)盡可能保留二尖瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)[7]。本組40例在置換二尖瓣時(shí)保留了二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu),術(shù)后恢復(fù)均較為順利。*后,對(duì)于二尖瓣置換我們采用連續(xù)縫合,術(shù)野顯露好,操作簡便,而主動(dòng)脈瓣縫合采用間斷褥式縫合縫合。由于主動(dòng)脈瓣縫合容易出現(xiàn)瓣周漏的發(fā)生,我們采用在交界處低4-5mm進(jìn)針,逐漸稍增加進(jìn)針高度,盡量使針點(diǎn)連線成同一水平面,減少縫線及瓣周組織張力,并貫穿瓣環(huán),針距1.5-2.0mm。對(duì)合并中度以上三尖瓣反流的37例患者,均采用改良Devega方法行三尖瓣成形術(shù),術(shù)后效果滿意。
　　
　　(5)術(shù)后處理。術(shù)后低心排是雙瓣置換術(shù)后死亡的主要原因之一,本組病人出現(xiàn)8例低心排,其中4例死亡。因此,在術(shù)后我們聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物,以預(yù)防其發(fā)生;并且對(duì)心功能較差患者加大正性肌力的藥物使用量,**呼吸機(jī)輔助時(shí)間,待循環(huán)平穩(wěn)后再拔管。及時(shí)補(bǔ)充鉀,防止低鉀引起的室性心率失常。注意對(duì)尿量的觀察,積極預(yù)防腎功不全的發(fā)生。

        責(zé)任編輯：小徐     wealthfootsteps.com    2010-5-6 9:35:46

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