全民免費(fèi)神木縣模式能否成神州模式

添加日期：2011年4月3日 閱讀：1060

    新醫(yī)改方案實(shí)施已近兩年。原本默默無(wú)聞的陜西省神木縣,因推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度而名動(dòng)天下。欠發(fā)達(dá)地區(qū)的政府投巨資搞“全民免費(fèi)醫(yī)療”,著實(shí)讓人興奮。很多人開始就此指點(diǎn)其他地區(qū)“非不能也,實(shí)不為也”。由此,能否實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”,被許多人視為執(zhí)政理念問(wèn)題,期盼神木模式一下子就可以變成“神州模式”。
    本文認(rèn)為,簡(jiǎn)單認(rèn)定只要政府增加投入就能讓神木模式變成“神州模式”是不切實(shí)際的。神木模式在其他地區(qū)的可復(fù)制性受制于兩個(gè)因素:一是當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及相應(yīng)的財(cái)政支付能力;二是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用水平。其觀點(diǎn)或?qū)τ幸饨梃b神木模式的地方和相關(guān)人士以啟示。
    財(cái)政支出結(jié)構(gòu)須合理
    神木縣的“全民免費(fèi)醫(yī)療”并非真正的全民公費(fèi)醫(yī)療制度,而是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)內(nèi)其他地區(qū)是否可以復(fù)制神木縣的“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度呢?要回答這個(gè)問(wèn)題,首先需要闡明神木模式可復(fù)制性的含義是什么。一個(gè)普遍流行但卻極具有誤導(dǎo)性的說(shuō)法是全國(guó)各地要比肩神木縣在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)上較高的政府補(bǔ)貼水平和人均籌資水平;另一個(gè)說(shuō)法則是關(guān)注各地民眾醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率。
    財(cái)政支出結(jié)構(gòu)須合理
    第*種說(shuō)法,也就是要求各地政府增加在醫(yī)療衛(wèi)生中的投入,并認(rèn)為只要政府增加了投入,“全民免費(fèi)醫(yī)療”皆可實(shí)現(xiàn),神木模式即刻就可變成神州模式。在持這一觀點(diǎn)者看來(lái),神木模式之所以還沒(méi)有變成神州模式,“非不能也,實(shí)不為也”,歸根結(jié)底在于很多地方的政府領(lǐng)導(dǎo)缺乏重視民生的執(zhí)政理念。
    事實(shí)上,就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資水平和人均政府補(bǔ)貼水平而言,神木縣都達(dá)不到全國(guó)*高水平。如果“神木模式”的可復(fù)制性僅僅指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均籌資水平和政府補(bǔ)貼水平達(dá)到400元上下,那么在“十二五”期間,全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣的確基本上都具有經(jīng)濟(jì)實(shí)力做到這一點(diǎn)。至于其他地區(qū)要做到這一點(diǎn),其自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和上級(jí)政府的轉(zhuǎn)移支付都是不可或缺的必要條件。
    然而,需要說(shuō)明的是,目前在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高于神木縣的地方,其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資水平以及政府補(bǔ)貼水平卻比神木低,其中的原因較多,并非為某些人所指責(zé)的政府缺乏偏向民生的執(zhí)政理念所致。讓我們用江蘇省常熟市和浙江省海寧市兩個(gè)縣級(jí)市的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明這一點(diǎn)。
    有數(shù)據(jù)顯示,江蘇省常熟市位列全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣第4位,浙江省海寧市位列全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣第21位。與常熟、海寧這些眾所周知的富裕地區(qū)相比,神木實(shí)際上是一個(gè)“民眾窮、政府富”的地區(qū),而且是一個(gè)城鄉(xiāng)差距很大的地區(qū)。盡管常熟、海寧兩地城鄉(xiāng)居民均明顯富于神木縣,但是兩地政府掌握的財(cái)政資金按照人均水平計(jì)算,并不高于神木,常熟人均財(cái)政支出和神木基本持平,而海寧人均財(cái)政支出甚至只有神木的60%。簡(jiǎn)言之,和神木相比,在常熟和海寧兩地,每年新創(chuàng)造的社會(huì)財(cái)富更多地落到了城鄉(xiāng)居民個(gè)人手中,政府拿走的較少。
    在如此財(cái)富分配結(jié)構(gòu)之下,神木縣政府拿出更多的財(cái)政資金用于民生(包括醫(yī)療保障)只能說(shuō)是做了一件它應(yīng)該做的事。盡管在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度上常熟和海寧兩地超過(guò)神木,但是如果兩市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資額上達(dá)到和神木一樣的水平,兩地政府財(cái)政恐怕均無(wú)力像神木縣財(cái)政那樣95%的資金依靠財(cái)政補(bǔ)貼,而需要更多地依靠個(gè)人繳納。
    實(shí)際上,神木與常熟、海寧這類經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比,還有一個(gè)明顯的差異被許多評(píng)論者所忽略。盡管常熟和海寧的經(jīng)濟(jì)富裕程度超過(guò)神木,但是其政府財(cái)力是在過(guò)去30年內(nèi)逐步積累起來(lái)的,既有的財(cái)政支出水平已經(jīng)很高,而大多數(shù)財(cái)政支出項(xiàng)目是剛性的,能夠逐年增加,卻很難降低。因此,對(duì)這類地區(qū)的地方政府來(lái)說(shuō),并沒(méi)有太大的對(duì)新增財(cái)力的自由支配空間。換言之,在某個(gè)年度突然急增某項(xiàng)財(cái)政支出并且此后維持這一高水平支出(比如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼增加1.5億元),對(duì)于常熟和海寧這樣的縣一級(jí)政府來(lái)說(shuō)很難做到。而神木縣是一個(gè)在短短幾年內(nèi)迅速富裕起來(lái)的地區(qū),2005~2008年四年間每年當(dāng)?shù)卣�府可支配�?cái)力以50%的速度遞增,新增財(cái)力很豐裕。由于此前年度各項(xiàng)財(cái)政支出水平較低,因此神木縣政府對(duì)新增財(cái)力的自由支配度很高,從而在2009年一舉拿出1.5億元財(cái)政資金舉辦“全民免費(fèi)醫(yī)療”是完全能夠做到的,也基本上不會(huì)遭遇到什么阻力和障礙。
    所以,這并不是什么“執(zhí)政理念”或者“執(zhí)政胸襟”的差別所致,而是收入分配結(jié)構(gòu)、財(cái)政支出結(jié)構(gòu)以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式不同的結(jié)果。
    當(dāng)然,了解到某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼水平不高主要是現(xiàn)行政府財(cái)政制度和公共預(yù)算制度的制約所致,并不意味著我們認(rèn)為現(xiàn)行的公共財(cái)政制度是合理的。實(shí)際上,中國(guó)的公共財(cái)政必須改革,使公共支出進(jìn)一步向民生領(lǐng)域傾斜,這是中國(guó)政府向經(jīng)濟(jì)發(fā)展型政府、向公共服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型的必由之路。然而,要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn),則需要中國(guó)的公共預(yù)算進(jìn)一步走向理性化和民主化。
    醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)要充分
    我們認(rèn)為,有關(guān)“神木模式”的可復(fù)制性,*為簡(jiǎn)潔、*為明確同時(shí)也*為通俗易懂的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),是看各地城鄉(xiāng)居民縣內(nèi)(統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi))住院醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率能否達(dá)到85%左右,總體上(即無(wú)論在何處就醫(yī))達(dá)到75%左右。這是“神木模式”的*大成果,也是其*為核心之處�！吧衲灸Ｊ健眰涫苋珖�(guó)各界關(guān)注的核心,實(shí)際上也正是這一點(diǎn)。至于公務(wù)員和城鎮(zhèn)職工,其住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到75%甚至85%,在全國(guó)各地已經(jīng)屢見不鮮了。
    然而,正是在這一點(diǎn)上,“神木模式”的可復(fù)制性很低。這一判斷即使對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)都是成立的,至少在可見的未來(lái)是如此。關(guān)鍵的因素在于,補(bǔ)償率的高低不僅僅取決于籌資額的高低,包括政府補(bǔ)貼水平的高低,還取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥費(fèi)用水平的高低。而后者不僅受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響,更受到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局的影響。
    簡(jiǎn)言之,如果醫(yī)療服務(wù)存在著壟斷,尤其是存在著公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的問(wèn)題,那么即便當(dāng)?shù)卣�府像神木縣大力提高在醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政支出水平,其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資水平較高,到頭來(lái)參保者實(shí)際享受的醫(yī)療保障水平還是會(huì)打折扣。神木縣民眾在縣內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率之所以能夠達(dá)到85%上下,不僅僅是因?yàn)槠洹叭�民免費(fèi)醫(yī)療”制度的籌資水平高,還有一個(gè)非常關(guān)鍵的原因是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用較低,而這一點(diǎn)是因?yàn)楫?dāng)?shù)匦纬闪艘环N充分競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化格局。
    中國(guó)近20多年的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)呈現(xiàn)這樣一個(gè)規(guī)律,那就是醫(yī)療服務(wù)供給不足現(xiàn)象越明顯,醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)越呈現(xiàn)壟斷格局,均次住院費(fèi)用越高。簡(jiǎn)言之,如果兩個(gè)地區(qū)人均籌資額相近,直接決定兩地實(shí)際補(bǔ)償率差異的就是均次住院費(fèi)用的差異和住院率的差異,而影響均次住院費(fèi)用高低的關(guān)鍵因素則是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局。
    下面我們通過(guò)常熟和神木兩地實(shí)際數(shù)據(jù)的比較來(lái)說(shuō)明這一點(diǎn)。不管是比較縣級(jí)醫(yī)院,還是比較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,常熟的住院費(fèi)用均明顯高于神木,比如2009年常熟市參�；颊咴诳h級(jí)醫(yī)院的均次住院費(fèi)用為8175元,而該年度神木縣縣級(jí)醫(yī)院均次住院費(fèi)用為4225元,只有前者的一半多;該年度常熟鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均次住院費(fèi)用為2295元,神木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均次住院費(fèi)用為974元,不到前者的一半。
    導(dǎo)致這種住院費(fèi)用顯著差異的主要原因有三個(gè):第*個(gè)原因是神木縣形成了民營(yíng)為主體、競(jìng)爭(zhēng)相當(dāng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局,僅有42萬(wàn)戶籍人口,10萬(wàn)外來(lái)常住人口的神木縣,盡管只有一家公立醫(yī)院,卻同時(shí)擁有14家民營(yíng)醫(yī)院,民營(yíng)醫(yī)院之間以及民營(yíng)醫(yī)院和縣人民醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)降低了該縣的住院醫(yī)療費(fèi)用。而戶籍人口105萬(wàn)人、外來(lái)常住人口超過(guò)80萬(wàn)的常熟市,醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)依然是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷格局,而且醫(yī)療服務(wù)供給存在著不足的情形,其市(縣)級(jí)醫(yī)院僅有4家,根本沒(méi)有形成競(jìng)爭(zhēng)格局。當(dāng)?shù)貎H有的一家民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)院,均次住院費(fèi)用只有3414元,明顯低于縣級(jí)公立醫(yī)院。在這**的一家民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)院,參保居民住院的比重不到當(dāng)?shù)厝�年參保者住院人次�?%,根本無(wú)法構(gòu)成和公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的格局。
    第二個(gè)原因是技術(shù)性原因。神木縣大部分患者(包括輕重癥患者)選擇在縣級(jí)醫(yī)院住院,而常熟市則只有不足40%的患者(多為病情嚴(yán)重的患者)選擇縣級(jí)醫(yī)院,因此神木縣縣級(jí)醫(yī)院住院患者病情嚴(yán)重程度要低于常熟市縣級(jí)醫(yī)院住院患者,相應(yīng)的人均住院費(fèi)用也就要低一些。而衛(wèi)生院的情況恰好相反,神木縣只有11%的患者選擇在衛(wèi)生院住院,這大致是病情*輕的那部分患者,而常熟市患者選擇在衛(wèi)生院住院的占到59%,因此常熟衛(wèi)生院住院患者的病情一般而言要重于神木,從而人均住院費(fèi)用也要高一些。
    第三個(gè)原因是常熟市人均收入水平高于神木縣30%~40%,因此其醫(yī)療機(jī)構(gòu)人工成本要高一些,各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院費(fèi)用自然也水漲船高。
    簡(jiǎn)言之,盡管兩縣市參保居民均次住院費(fèi)用基本持平,但是神木縣參保農(nóng)(居)民選擇范圍更大,得到的醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量按當(dāng)?shù)叵鄬?duì)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量似乎要高于常熟。而神木縣之所以能夠既保證患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量,又保持較低的醫(yī)療費(fèi)用,得益于其業(yè)已形成的以民營(yíng)為主體、競(jìng)爭(zhēng)相當(dāng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局。
    通過(guò)上述分析,我們的結(jié)論是,“神木模式”在其他地區(qū)的可復(fù)制性受制于兩個(gè)因素:一是當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及相應(yīng)的財(cái)政支付能力;二是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用水平。在全國(guó)各地,固然有很多縣市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及當(dāng)?shù)卣�府的�?cái)政能力超過(guò)神木縣,但是這些地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)藥費(fèi)用水平可能也超過(guò)了神木縣。在這樣的情形下,簡(jiǎn)單地認(rèn)定只要政府增加投入就能讓“神木模式”變成神州模式是不切實(shí)際的。
        責(zé)任編輯：陳江濤    wealthfootsteps.com    2011-4-3 14:15:45

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