添加日期：2017年6月30日 閱讀：1749
眨眼間，新醫(yī)改走進第九個年頭，已經進入深水區(qū)和攻堅期。然而似乎距離當初設計的解決老百姓看病難看病貴的目標還很遠。癥結在哪里?很多**都說，之前的改革很少觸及醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的切身利益。
日前，國務院辦公廳下發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱《指導意見》)也許才真正有可能發(fā)揮不可估量的杠桿作用了。因此《指導意見》一經發(fā)布，迅速引起業(yè)界廣泛關注，普遍認為意義和尺度非常大，有人甚至認為，早該在30年前就出臺。
為避免歧義，人社部也及時以《醫(yī)保支付如何改?》為題予以解讀。那么這個備受關注的《指導意見》到底改了什么，意義、尺度大在哪兒，筆者就和大家聊一聊。
1、出臺《指導意見》目的明確
《指導意見》指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新醫(yī)改以來，醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，出臺的《指導意見》。
因此，出臺《指導意見》就是為了健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
正如人社部“解讀”的那樣，《指導意見》是今后一段時期深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的綱領性文件。
2、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制不可小噓
《指導意見》提出改革的四項基本原則，一是保障基本，二是建立機制，三是因地制宜，四是統(tǒng)籌推進。特別是在“建立機制”方面提出，要發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。
長期以來，我們推行的很多改革政策更多的是不準干什么，必須改什么，而缺乏“激勵”，也就是干得好沒好處干不好會遭受處罰。這次《指導意見》明確提出“結余留用、合理超支分擔”，這種激勵和風險分擔機制，符合管理學規(guī)律，想必一定會對醫(yī)療機構自我管理的積極性調動起到極大地推動作用。
3、改革的內容思路清晰重點突出
《指導意見》提出，改革總的思路是實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對住院、基層和門診等不同醫(yī)療服務特點，實行分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。具體怎么實施呢?
一是重點推行按病種付費。這也是經過實踐證明比較成熟的。對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。
特別值得關注的，《指導意見》第*次明確要“逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)�；鸩》N付費范圍。”是否預示著既便民又節(jié)省醫(yī)�；鸬摹叭臻g手術”和“門診手術”將解禁而被納入醫(yī)保報銷范圍?當然要推行“按病種付費”就必須建立“病種付費標準”，這次《指導意見》也作出安排。具體是，建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導適宜技術使用，節(jié)約醫(yī)療費用。
二是開展按疾病診斷相關分組付費試點。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。
三是完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。這兩種付費模式，目的是支持分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務。
一方面針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，首先要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。突破口是糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病。
《指導意見》指出，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。之所以按人頭付費，其目的就是鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理，而這個思路就是借鑒的安徽天長和深圳羅湖醫(yī)改的經驗：“省下的就是賺到的”。
對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。
4、強化醫(yī)保智能監(jiān)管，實現(xiàn)“三個轉變”
《指導意見》指出，要完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制，將考核結果與醫(yī)�；鹬Ц稈煦^。醫(yī)保經辦機構要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。
而這一點，可以窺視到福建醫(yī)改的痕跡。
當然《指導意見》除了以上“新”規(guī)定之外，還明確要改革醫(yī)保基金預算管理，完善總額控制辦法，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運行。有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內)醫(yī)�；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制。也許這樣做，更有利于發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療機構的資源整合與協(xié)作。
同時指出要嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界�；踞t(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)�；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策�？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。
為促進分級診療和家庭醫(yī)生簽約，《指導意見》規(guī)定，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)�？傤~付費。
從以上解讀，大家可以看出，從必要性來講，也許出臺越早越好，30年前就應該有。從尺度和作用講，也許早出臺的文件就沒有這么有底氣、有分量。
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【適用范圍】用于緩解頸、肩、腰、腿及閉合性軟組織疼痛、腫脹等不適癥狀人群的物理冷敷。【使用方法】外用。將本品適量直接涂抹于不適部位，輕輕按摩2-3分鐘，每日2-3次。
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